2025ACC体重管理简明指南：第三代减重药物填补治疗空白

当前，全球有10亿成人肥胖患者。肥胖是一种慢性疾病，严重影响心血管健康，可使心力衰竭、冠状动脉疾病和卒中的发病风险显著增加。严重肥胖可导致预期寿命显著减少，男性减少9.1岁，女性减少7.7岁。因此，控制和管理肥胖至关重要。一般来说，能够使心血管疾病风险降低的体重减轻阈值为10%～15%；对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者，心血管死亡和不良结局风险降低的阈值为>15%。然而，通过生活方式干预实现的体重减轻与心血管不良终点减少无关，不足以解决患者的并发症和合并症；减重手术能够实现显著的体重减轻并减少心血管事件，但对于有些患者来说仍然不够理想。新近研发的减重药物比生活方式干预更有效，比手术干预风险更低，更适合用于心血管疾病的防治。

近日，美国心脏病学会（ACC）发布了“2025简明临床指南：ACC专家关于优化心血管健康的药物体重管理的共识声明”，旨在帮助心血管科医生使用经证实具有心血管获益的药物来管理肥胖患者。指南指出，现代减重药物可被视为治疗肥胖的一线疗法，这类药物可作为治疗首选而不应等到尝试改变生活方式“失败”之后再启用。

肥胖的诊断和心血管危害

超重和肥胖被定义为“对健康构成风险的异常或过度脂肪堆积”。通常使用体重指数（BMI）来诊断肥胖。

表1 肥胖阈值分类

∗ 南亚人，中国人。

在人口水平上，BMI是评估超重的有用指标；然而，在个体中BMI并不总是与肥胖相关。BMI不能完全解释个体的脂肪分布或肌肉质量。此外，它不能解释肥胖分布和健康风险中的性别或种族差异。尽管其他人体测量数据，如腰围和腰高比，也可用于识别中心性肥胖，并可能更好地预测与心血管事件的关联，但它们有待进一步普及并且需要定义不同体重类别的最佳阈值。结合这些概念，肥胖被定义为与器官和/或功能状态受损相关的脂肪过多。

肥胖可导致2型糖尿病、高血压、高脂血症和阻塞性睡眠呼吸暂停等多种心血管危险因素风险增加，并且肥胖本身就是心血管疾病的独立危险因素。肥胖与多种心血管疾病相关，包括动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭（HFpEF更常见）、房颤、心脏性猝死、静脉血栓栓塞和瓣膜性心脏病。肥胖相关机制导致心血管系统的血流动力学、功能和结构发生变化，引起心血管疾病的发生发展。

图1 肥胖的原因及其与心血管危险因素增加的关系

营养刺激激素（NuSH）疗法填补减重治疗空白

肥胖治疗药物的历史可以追溯到20世纪初期。第一代药物包括甲状腺激素、二硝基苯酚和苯丙胺，这类药物可能带来心血管副作用或缺乏心血管安全性相关证据。第二代药物包括奥司利他、芬特明/托吡酯和纳曲酮/安非他酮，这些药物的减重效果有限（5.9%-9.8%），其副作用以及缺乏心血管结局相关数据也限制了其应用。

营养刺激激素（NuSH）疗法是最新一代减重药物，可以作用于代谢途径，同时能够控制食欲（激素途径）。目前，美国食品和药品监督管理局（FDA）批准的NuSH疗法针对的靶点包括胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）。共识中纳入的NuSH疗法包括GLP-1受体激动剂利拉鲁肽、司美格鲁肽以及GLP-1/GIP受体激动剂替尔泊肽。NuSH疗法是全面肥胖管理的重要组成部分，填补了生活方式干预和减重手术之间的治疗空白。

表2 FDA批准的NuSH减重药物

针对NuSH的第三代减重药物改变了肥胖管理的格局，为合并和不合并心血管疾病的肥胖患者管理提供了强有力的长期（长达4年）疗效和安全性数据。

图2 优化心血管健康的肥胖管理

注释：NuSH疗法可减轻体重，减少心血管风险因素和心血管终点，延缓MASLD和CKD进展。AF=房颤；ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD=心血管疾病；CKD=慢性肾脏病；HFpEF=射血分数保留的心力衰竭；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；MACE=主要不良心血管事件；MASLD=代谢功能障碍相关脂肪性肝病；NuSH=营养刺激激素；SCD=心脏性猝死；VTE/PE=静脉血栓栓塞/肺栓塞。

NuSH疗法应与生活方式干预联合进行，但不应等到生活方式干预尝试“失败”后再启动。NuSH疗法剂量可以滴定，通过剂量调整可最大限度地减少副作用并最大限度地减轻体重，这有助于实现患者的个体化管理以及解决肥胖流行。这类药物的副作用相似，主要是胃肠道不良反应（如恶心、腹泻、呕吐、腹痛、便秘），可以通过减少剂量或行为改变来缓解。

图3a 与共病改善相关的减肥阈值

注释：随着生活方式改变，体重约减轻5%，并与血压、甘油三酯、空腹血糖降低以及2型糖尿病发病率降低有关。目前的药物治疗可使体重减轻10%～20%，同时减少MASLD、T2DM、OSA和心血管事件。减重手术可使体重减轻约25%，并降低全因死亡率，此外还可以减少肥胖相关的其他心血管结局。

CVD=心血管疾病；HbA1c=糖化血红蛋白；HF=心力衰竭；MASLD=代谢功能障碍相关脂肪性肝病；OSA=阻塞性睡眠呼吸暂停；T2DM=2型糖尿病。

图3b 实现临床上显著的体重减轻

在FDA批准的减重药物中，NuSH疗法最有效（表2）。利拉鲁肽和司美格鲁肽是GLP-1受体激动剂，GLP-1通过刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌、减缓胃排空和增加饱腹感来调节血糖，共同促进体重减轻。替尔泊肽是GLP-1受体和GIP受体的双重激动剂。GIP是一种强效的肠源性NuSH，具有葡萄糖依赖性促胰岛素分泌功能，促进餐后内源性胰岛素释放；GIP通过大脑中的细胞表面受体信号调节能量平衡，抑制食欲，调节脂质代谢。其他几种具有双重或三重作用机制的NuSH疗法（如胰高血糖素、胰淀素）目前正在研发阶段。

在NuSH疗法中，替尔泊肽和司美格鲁肽的疗效最好，是减重药物的首选。利拉鲁肽需要每日给药，而司美格鲁肽和替尔泊肽均为周制剂，使用时均需要进行剂量滴定。对于出现不良反应的患者，建议减少至之前能够耐受的剂量。在临床试验中，4.3%～7.1%的参与者因不良事件而停止治疗。在已发表的临床试验中，使用NuSH治疗（利拉鲁肽）的最长持续时间为3.8年。5年的观察数据表明，GLP-1受体激动剂是安全有效的。此外，肥胖是一种慢性疾病，并且停止治疗后体重可能会回升，这突显了长期坚持用药的重要性。

表3 FDA批准的NuSH减重药物的心血管结局

肥胖的多学科协作管理和个体化目标

肥胖的综合管理是多模式的，涉及到多学科。使用NuSH疗法可能需要调整肥胖相关合并的管理方案。

表4 NuSH治疗患者的多学科考虑

备注：ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；CPAP=持续气道正压通气；GERD=胃食管反流病；GLP-1=胰高血糖素样肽-1；MASLD=代谢功能障碍相关脂肪性肝病；NuSH=营养刺激激素疗法；OSA=阻塞性睡眠呼吸暂停；PCOS=多囊卵巢综合征；TSH=促甲状腺激素。

肥胖治疗目标应针对个体进行量身定制。合理的初始目标是实现具有临床意义的体重减轻，定义为体重较基线降低≥5%。对于寻求解决与体重相关的合并症（如心血管疾病、睡眠呼吸暂停、MASLD）的患者，应以体重减轻≥10%为目标。患者的生活质量、功能状态和心理健康也应被视为治疗目标的一部分。

图5 NuSH治疗患者体重管理旅程概述

总 结

在这个肥胖管理的新时代，有一套不断补充完善的工具来帮助患者进行诊断、减重和降低心血管风险。除了改善CVD危险因素外，第三代肥胖药物（NuSH疗法）已被证明可以减少肥胖合并ASCVD和/或HFpEF患者的不良心血管事件。此外，越来越多的疗法正在研发中，为终止肥胖流行带来新的希望。

2025年6月27日，胰高血糖素（GCG）/胰高血糖素样肽-1（GLP-1） 双受体激动剂玛仕度肽注射液获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于成人肥胖或超重患者的长期体重控制。玛仕度肽是全球首个GCG/GLP-1双受体激动减重药物，在激动GLP-1受体抑制食欲减少热量摄入的基础上，同时激活GCG受体，促进脂肪燃烧，降低内脏脂肪含量，进一步增强玛仕度肽减重效果。

文献索引：Olivia Gilbert, Martha Gulati, Ty J. Gluckman, et al. 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on Medical Weight Management for Optimization of Cardiovascular Health: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight CommitteeFree Access. JACC. Jun 20, 2025. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2025.05.024.

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