休克复苏，血浆与白蛋白，哪个更好？

休克复苏，血浆与白蛋白，哪个更好？

重症医学

摘要 —— 液体复苏仍是休克管理的基石，但复苏液体的选择仍存在争议。在临床实践中，血浆（通常以新鲜冰冻血浆（FFP）的形式）和白蛋白（一种纯化的血浆蛋白液体）均被用作胶体溶液。尽管两种液体均可提高血管内胶体渗透压并有助于扩充血浆容量，但它们在成分、生理特性、血流动力学效应、安全性及成本方面存在差异。本报告详细比较了血浆和白蛋白在休克复苏中的应用，回顾了它们的作用机制、来自各项研究的临床结局（尤其是在感染性休克、烧伤休克和创伤性休克情境中），以及每种液体在血管内皮保护方面的意义。总之，血浆可能在血管内皮糖萼修复和即时容量扩充方面具有优势，而白蛋白则能提供针对性的胶体支持，且输血相关并发症风险更低。仍需开展更多针对性的临床试验，以确定不同休克表型的最佳复苏液体。

一、引言
休克的特征是组织灌注不足，导致细胞缺氧和器官功能障碍，液体复苏的目的是快速恢复血管内容量并改善微循环。复苏液体的选择不仅影响血流动力学稳定的恢复，还会影响器官功能障碍的进展。在各种液体选择中，血浆和白蛋白等胶体因其提高胶体渗透压的能力而被广泛使用。血浆（通常以新鲜冰冻血浆（FFP）的形式输注）是一种生物制品，不仅含有白蛋白，还包含其他蛋白质、凝血因子和生物活性分子。相比之下，白蛋白制剂是纯化浓缩的人血清白蛋白（HSA），约占血浆蛋白的 50-60%，并贡献约 80% 的胶体渗透压。尽管两者都以扩充血管内容量为共同目标，但血浆和白蛋白在成分和功能特性上存在显著差异，因此引发了关于它们在休克复苏中相对优势的疑问。本报告结合相关临床试验、实验研究和综述，对休克管理中的血浆和白蛋白进行对比分析。

二、背景与作用机制
A. 血浆
在临床应用中，血浆以新鲜冰冻血浆（FFP）的形式存在，是一种复杂的液体制品，包含全谱血浆蛋白，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子和其他调节蛋白。其多成分特性不仅能实现血管内容量扩充，还能提供止血和免疫调节成分，这在创伤和烧伤休克等特定临床场景中可能有益。值得注意的是，有研究表明，与白蛋白或晶体液相比，血浆在恢复和保护血管内皮糖萼（一层富含碳水化合物、调控血管通透性的结构）方面更有效。这一特性在以血管内皮损伤和毛细血管渗漏为特征的休克状态中尤为重要，因为保护糖萼可限制间质水肿并改善微血管灌注。然而，血浆中的复杂混合物也存在固有风险，包括病毒传播、输血相关急性肺损伤（TRALI）和免疫反应。

B. 白蛋白
白蛋白是一种天然胶体，也是维持胶体渗透压和调节血管内外液体分布的主要血浆蛋白。其纯化制剂（浓度通常为 4-5%，高胶体渗透压制剂为 20-25%）用于快速扩充血管内容量，且具有其他生理作用，如抗氧化活性、结合内源性和外源性化合物，以及调节一氧化氮（可影响血管张力）。在健康个体中，约 90% 的输注白蛋白可保留在血管内，但其保留率在休克状态下可能因毛细血管通透性增加而降低。与血浆相比，白蛋白缺乏完整的凝血因子和其他血浆蛋白；然而，其针对性的胶体效应和良好的安全性（尤其是较低的输血反应风险）使其成为复苏的理想选择，特别是在需要尽量减少容量过载和炎症并发症的患者中。

三、休克复苏中的疗效比较
A. 容量扩充与血流动力学效应
血浆和白蛋白均通过胶体渗透压效应实现容量扩充，但它们的作用机制和临床表现存在差异。由于成分特点，血浆通常能快速有效地恢复血浆容量，有时所需总输注量更少。烧伤休克的临床研究表明，血浆复苏可减少晶体液需求量、更好地维持尿量，并改善酸碱平衡。然而，血浆的有效性可能被其使用相关的风险所抵消。另一方面，白蛋白虽也因高胶体渗透压而能显著扩充血浆容量，但在血管内皮通透性明显增加时，其即时恢复血浆容量的效果可能较差。尽管如此，包括危重症或感染性患者在内的随机试验表明，当作为目标导向液体策略的一部分使用时，白蛋白可实现与基于血浆的方案相当的血流动力学稳定。

B. 血管内皮糖萼与微血管灌注
越来越多的证据强调血管内皮糖萼在维持血管完整性中的重要性。实验研究表明，在损伤后支持血管内皮糖萼的恢复和稳定方面，血浆优于白蛋白。与单独使用白蛋白相比，血浆中含有的多种血清蛋白和凝血因子似乎对微血管内皮具有额外的保护作用。这种内皮保护在创伤性和烧伤性休克等微血管通透性受损的情况下至关重要。尽管血浆在血管内皮保护方面可能具有优势，但必须权衡其风险，包括免疫和输血相关并发症。

四、安全性与风险考量
A. 血浆相关风险
使用血浆并非没有显著风险。尽管有严格的供者筛查和病原体减少技术，血浆制品仍可能传播病毒。此外，输血相关急性肺损伤（TRALI）和其他免疫反应的可能性限制了血浆在某些患者群体中的应用。在烧伤和创伤患者中，由于炎症反应已被放大，输注血浆可能加重肺损伤和其他并发症。成本因素进一步使血浆的使用复杂化，因为其加工和储存要求使其成为比更简化的制品更昂贵的资源。

B. 白蛋白的安全性与耐受性
在临床研究中，白蛋白总体表现出良好的安全性。其纯化特性降低了传播血源性病原体的风险，并减少了严重免疫反应的可能性。尽管早期的荟萃分析对在某些情况下使用白蛋白可能增加死亡率表示担忧，但随后的高质量试验（如 SAFE 研究和 ALBIOS 研究）在很大程度上确立了白蛋白与晶体液相比在危重症患者中的相对安全性。此外，在休克液体复苏中，白蛋白强大的胶体效应可通过较少的输注量实现容量扩充，从而减轻容量过载及随后的器官功能障碍风险。尽管与晶体液相比，白蛋白成本较高，但与血浆相比，有研究表明白蛋白成本更低，且不良事件更少，尤其是在烧伤休克患者群体中。

五、不同休克亚型中的临床应用
A. 感染性休克
在严重脓毒症和感染性休克中，最佳液体复苏一直是研究的热点。大型多中心试验（如 ALBIOS 研究）探讨了在晶体液方案中添加白蛋白的效果，部分亚组分析表明在感染性休克患者中可能存在益处。尽管除凝血功能障碍外，血浆不作为感染性休克的主要复苏液体，但它的血管内皮保护作用使人们认为在某些伴有严重毛细血管渗漏的病例中可能有益。然而，当前的临床实践指南主要支持使用晶体液，并在对初始治疗反应不佳的患者中保留白蛋白作为辅助治疗。

B. 烧伤和创伤性休克
在烧伤休克中，液体复苏策略历来同时使用血浆和白蛋白。早期研究指出，与晶体液相比，血浆复苏可减少总体液体需求量并改善血流动力学参数，部分原因是其能更有效地恢复血浆胶体渗透压和血管内皮完整性。然而，由于对病毒传播、肺损伤和成本的担忧，白蛋白已成为首选胶体，尤其是在毛细血管渗漏开始减轻的初始 24 小时后使用。回顾性分析和有限的前瞻性试验证据表明，在过量输注晶体液后将白蛋白用作 “挽救性” 液体，可能减少腹腔间隔室综合征等并发症并改善患者结局。相比之下，血浆在即时复苏阶段可能在修复血管内皮糖萼方面具有理论优势，尽管其相关风险至今限制了其在烧伤和创伤患者中的广泛使用。

C. 其他危重症
血浆和白蛋白的相对作用也在其他休克状态（包括失血性休克和术后低血容量）中得到探索。在失血性休克模型中，改良白蛋白制品（包括聚乙二醇缀合白蛋白（PEG-Alb））与标准白蛋白制剂相比，在容量扩充和微血管灌注方面表现更优。尽管这些研究主要关注白蛋白与改良白蛋白制剂的比较，但它们强调了一个更广泛的概念，即复苏液体的特定特性（无论是来自血浆还是纯化蛋白）都能显著影响微循环结局。在非感染性休克状态下，血浆和白蛋白的直接比较仍然有限；然而，在烧伤和失血性休克研究中观察到的原理可为它们潜在的差异化益处提供有价值的见解。

六、成本与实际考量
经济因素在复苏液体的选择中起着关键作用。血浆由于需要供者筛查、实验室加工和严格的储存条件，通常比常用晶体液更昂贵且后勤要求更高。尽管与晶体液相比，白蛋白也较昂贵，但通常比血浆便宜且更易于标准化。在资源有限的环境或需要快速获取的情况下，这些成本和后勤因素可能使天平倾向于白蛋白而非血浆。此外，与血浆相关的输血并发症风险进一步支持选择性使用白蛋白，尤其是在不良事件危害特别大的患者群体中。

七、现有证据的局限性
尽管对胶体复苏进行了广泛研究，但血浆和白蛋白在休克中的直接头对头比较仍然有限。许多现有研究侧重于白蛋白与晶体液的比较，或评估血浆在烧伤或创伤患者等特定人群中的使用。研究设计、患者群体和液体输注方案的异质性，使得难以就一种液体相对于另一种的优越性得出明确结论。此外，临床实践的不断发展（越来越强调目标导向治疗和个体化液体管理）使得将旧研究的结果直接应用于当代临床实践变得困难。未来需要设计良好的随机对照试验，在不同休克状态下直接比较血浆和白蛋白，并纳入现代复苏方案，以填补这些空白。

八、讨论
在休克患者中选择血浆或白蛋白进行液体复苏的决策，应基于生理原理、临床研究证据和实际考量的综合。血浆的全面蛋白质组成（包括凝血因子和调节蛋白）可能提供更优的血管内皮保护，尤其是在糖萼受损的情况下（如烧伤和创伤性休克）。这种保护作用可能减少毛细血管渗漏和间质液积聚。另一方面，白蛋白强大的胶体特性及其作为抗氧化剂和分子载体的额外作用，使其在扩充血浆容量方面具有 efficacy，且输血相关不良事件发生率更低。临床数据表明，尽管两种液体都能恢复血流动力学稳定，但在许多情况下，白蛋白似乎具有更有利的安全性。在感染性休克中，液体复苏与组织水肿之间的平衡尤为微妙，现有证据总体上支持使用晶体液并选择性补充白蛋白，而非输注血浆，除非在需要纠正凝血功能的情况下。相比之下，在烧伤和创伤性休克中，早期血管内皮保护至关重要，血浆在即时复苏阶段可能具有一定优势。然而，与血浆相关的输血反应风险升高和高成本，导致许多临床医生更倾向于将白蛋白作为更安全的替代方案。对文献的仔细评估表明，没有一种液体在所有类型的休克中都具有普遍优越性。相反，临床背景（包括休克类型、毛细血管渗漏程度、潜在凝血功能障碍以及患者的整体风险状况）应指导选择。例如，在肝硬化和脓毒症诱导的低血压患者中，结合白蛋白的个性化复苏策略已显示出逆转休克和减少与容量过载相关并发症的潜力，而在需要快速修复血管内皮的早期创伤复苏中，血浆可能更合适。此外，对白蛋白修饰（如聚乙二醇化白蛋白制剂）的持续研究，凸显了更有效的容量扩充剂的潜力，这些扩充剂结合了白蛋白的优势，并改善了血管内保留和微血管灌注。这些进展可能最终通过进一步区分基于血浆和基于白蛋白的复苏液体的特定应用（基于液体的分子和流变特性）来完善选择。

九、未来方向
鉴于文献中的空白，未来的研究应集中在大规模随机对照试验上，在各种休克情况下直接比较血浆和白蛋白。此类研究应按血管内皮功能障碍程度、潜在合并症和休克病因对患者进行分层，以确定可能从一种液体中获益更多的亚组。对糖萼完整性和血管内皮功能生物标志物的研究可提供替代终点，以更好地理解血浆和白蛋白之间观察到的临床差异的机制。此外，有必要开展成本效益研究，以阐明临床疗效与经济负担之间的平衡，特别是在资源受限的环境中。结合血浆即时容量扩充优势与白蛋白针对性胶体效应的创新方法（甚至混合制剂）可能代表液体复苏的未来。分子生物学和生物工程的进展可能使定制复苏液体的开发成为可能，这些液体既能最大限度地扩充血浆容量，又能最大限度地减少水肿和器官功能障碍等不良影响。

十、结论
对血浆和白蛋白在休克液体复苏中的比较分析表明，每种液体都有其独特的优势和固有风险。血浆凭借其全面的蛋白质组成，对血管内皮糖萼具有有益作用，并可能减少早期复苏阶段的液体需求量，但其使用受到输血相关急性肺损伤（TRALI）、病毒传播和成本问题等显著风险的限制。相比之下，白蛋白具有强大的胶体效应，兼具抗氧化和分子转运特性，可有效扩充血浆容量，且总体安全性良好，尽管在严重毛细血管渗漏状态下其 efficacy 可能减弱。在临床实践中，血浆和白蛋白的最佳选择必须根据休克类型、患者合并症以及预期血流动力学效应与潜在不良事件之间的平衡进行个体化。尽管现有证据在许多情况下倾向于使用白蛋白（因其安全性和针对性作用），但在血管内皮修复至关重要的特定情况下，血浆可能具有优势。未来的研究应旨在通过设计良好的试验直接比较这些液体，并探索可能进一步优化复苏策略的创新混合方法。总之，血浆和白蛋白在休克管理中均有作用，血浆提供全面的血管内皮支持，白蛋白提供针对性的胶体和生理益处。关于它们使用的决策应基于临床背景和个体化风险 - 获益评估，这凸显了对危重症患者最有效的液体复苏策略进行持续研究的必要性。