肺结节消融后如何来判定有没有完全灭活？怎样的结节可选择消融？

原创 叶建明 叶建明说结节 2025年08月09日 06:00浙江

网络咨询病例：

前言：肺结节的消融目前外科医生与介入科或内科医生仍容易有分歧，当然也有一致的地方。但真的在临床上如何来把握适应证，大家除了看指南共识以外，还会结合自己的经验来考虑。有的医生认为要亚厘米、磨玻璃密度，最好是原位癌或不典型增生才效果好；但指南或专家共识一般则指出不适合手术的（包括吃不消手术，或坚决拒绝手术以及部分多原发癌）可选择立体定向放疗或消融。由于消融的超微创、肺功能几乎不受影响、患者的依从性更好，所以许多结友也选择了消融，但对于微小结节来说，消融后如何来判定是否完全灭活了呢？这或许是一个不可能完成的任务。我个人的意见一直觉得对于磨玻璃密度微小结节，亚厘米的、又淡又纯的结节，本身不处理随访也可能长达几年，甚至十多年都不怎么进展，到底有没有必要在其很小又很淡的时候就进行干预，何况消融后很难评估效果，这是要慎重并临床上进行总结与规范的。

病史信息：

基本信息：

女性， 39岁。

疾病描述：

2021年发现多发磨玻璃结节，2022年12月消融右上，2024年怀孕无随访，2025年产后胸闷时有胸痛，故复查。

希望获得的帮助：

结节怎么样了，有无进展，影响哺乳吗。若有问题该如何处理？

影像展示与分析：

先来看右上病灶：

这是2021年10月时的影像，右上结节紧挨血管，密度很淡，又很小。

似有小空泡征，整体轮廓较清，与血管紧贴，但才3或4毫米许。

密度仍纯，空泡征有，血管紧贴但显然没有异常增粗或导致血管走行异常。

边缘区稍显糊，没有实性成分。

2023年7月消融后成了疤痕。

2025年7月复查疤痕区仍实性密度，较2023年时似略有吸收，没有明显膨大或进展。

再看另一处实性结节：

2021年10月时右叶裂处就有一实性微小结节，密度过高，膨胀性不明显。

2023年7月时病灶仍在，密度过高，紧贴叶裂。

纵隔窗是钙化的。

到了2025年7月与2023年时的没有明显变化。

再看左侧还有两处病灶：

2025年7月时左上叶舌段有微小磨玻璃结节，轮廓与边界清。

左下叶也有微小淡磨玻璃结节，有微小血管进入，轮廓与边界较清。

左上叶结节与2021年时对比相仿。

左下叶结节与2021年时对比也差别不大。

我的意见：

右上叶原结节是磨玻璃密度伴空泡，但很小，其实也不是非常典型的恶性，即使恶性，也考虑不典型增生或原位癌可能性大，风险是低的。消融后该区域目前仍是疤痕组织，看不出有何异常膨大的病灶，也不可能现在再对此处处理或干预，先随访。绿色这处是贴着叶裂的实性小结节，它是钙化的，考虑是良性的增殖灶，没有什么风险，可常规年度体检复查。左上叶与左下叶另有结节，也考虑肺泡上皮增生或不典型增生，风险很低，且4年无明显进展，可常规年度随访的。症状与之不相关。意见供参考！

感悟：

两肺多发结节，右上的与左下的两处风险有多少不一样？其实都是低风险的，能长期随访的病灶，当然予以消融或许也是可行的。

（一）我们来学习一下消融的适应证，根据不同的临床指南和共识，主要涵盖以下几类情况：

病灶特征及数量：病灶最大径≤3cm，每次消融病灶数≤5个。根治性消融适用于最大径≤3cm、单发或多发、尚无其他部位转移的癌性肺结节；肺转移瘤要求单肺病灶数≤3个、双肺病灶数≤5个2。对于周围型磨玻璃结节（GGN），若最大径≥15mm，或在随访中增大、出现或实性成分增多，也可考虑消融。患者全身状况及手术耐受性：患者因心肺功能差、高龄或其他原因无法耐受全身麻醉或外科手术。拒绝接受外科手术切除者。外科切除后出现新发病灶或残留病灶，但患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术。特殊解剖或病理情况：体内存在金属植入物，或病灶邻近神经、大血管等重要脏器，无法安全实施射频、微波等热消融治疗，此时可考虑冷冻消融。因病灶位置或肺功能储备不足而无法实施外科切除。多发肺结节，无法全部通过手术切除，可优先消融主病灶，其余病灶视进展情况进行后续消融。各种原因导致重度胸膜黏连或胸膜腔闭锁。单肺患者（一侧肺缺如）。治疗策略与心理因素：经其他治疗后病灶稳定或缩小，需通过消融巩固疗效。患者存在重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解，影响生活质量。对于拒绝活检又拒绝手术的高危患者，经多学科会诊（MDT）和医患共同决策（SDM）后，可考虑不取病理直接消融或同步进行消融与活检。

综上，肺结节消融适应证主要包括病灶大小和数量限制、患者手术耐受性差或拒绝手术、多发或复杂位置病灶、心理因素影响以及特定技术引导下的精准治疗需求。具体决策应基于多学科评估和个体化考量。今天这样的病例确实该消融吗？（知识来源：1、 影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）；2、 锥形束电子计算机断层扫描引导下肺结节诊断、定位及治疗技术专家共识；3、肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）；4. 热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）；5. 肺结节诊治西北地区专家共识（2021年版）；6. 直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）；7. 肺结节诊治中国专家共识（2024年版）；8. 肺结节多学科微创诊疗中国专家共识；9. 孤立性肺结节的评估与处理。）

（二）肺结节消融后有没有消融完全有什么办法能识别判定？主要通过影像学检查进行识别和判定，具体方法如下：

随访时间点：消融后1个月、3个月复查胸部CT，此后每6个月复查1次CT，2年后改为每年复查1次CT，以观察消融结节是否复发或出现新发结节。术后前3个月每月复查1次胸部增强CT，之后每3个月复查胸部增强CT或PET-CT和肿瘤标志物。完全消融的影像学判定标准：CT表现：出现以下任何一项可判定为完全消融：靶肿瘤消失；无强化的空洞、实性结节、肺不张或纤维化；实性结节虽存在但CT扫描无对比剂异常强化；肺不张内病灶无强化。PET-CT表现：靶肿瘤无核素浓聚或SUV值正常，提示无代谢活性，说明达到完全消融。不完全消融或复发的判定：CT显示空洞形成不全，有实性或液性成分且增强扫描有强化；病灶部分纤维化仍存实性成分且强化；实性结节大小无变化或增大并伴有强化。PET-CT显示消融后肿瘤仍有代谢活性（FDG摄取增高），提示残留或复发。消融后3个月炎性反应减轻，此时PET-CT假阳性率较低，结果更可靠。

综上，肺结节消融是否完全主要依赖于增强CT和PET-CT的联合评估，结合动态随访影像演变模式进行综合判断。按照这意见，本例的右上病灶进行了消融，难道要1个月、3个月都复查CT，此后还每6个月复查达两年？甚至前3个月每月复查1次胸部增强CT，之后每3个月复查胸部增强CT或PET-CT和肿瘤标志物？感觉真这样得奔溃了！关键是肿瘤本身那么小又淡，这样复查有用吗？不消融只随访，这种密度与大小常规年度复查都没什么风险。（知识来源：1. 多原发早期肺癌诊疗专家共识；2. 影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践指南（2021年版）；3. 热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤专家共识（2017年版）；4. 多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）；5. 影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）；6. 经皮穿刺冷热多模态消融治疗肺部恶性肿瘤操作规范专家共识；7. 热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识（2014年版）；8. 2017 中国专家共识：肝血管瘤射频消融治疗（英文版）；9. 锥形束电子计算机断层扫描引导下肺结节诊断、定位及治疗技术专家共识；10. 影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识-2018年版（英文版）；11. 肺结节诊治西北地区专家共识（2021年版）；12. 热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）；13. 增强现实光学全肺诊疗导航引导下肺外周结节诊断、定位及治疗专家共识；14. 肺结节诊治中国专家共识（2024年版）；15. 肺结节规范化诊治专家共识；16. 孤立性肺结节的评估与处理；17. 胆道内镜射频消融术。）

（三）再看肺癌诊疗指南原则的表述：

在2022年版的国家卫健委肺癌诊疗指南中，表述是：1期非小细胞肺癌因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。

在2024年版中华医学会肺癌诊疗指南中，对于不适合手术或撒欢手术的早期非小细胞肺癌的放射治疗，首选SBRT。

这样看来，磨玻璃微小结节是否是消融的良好适应证呢？许多人说是，我不知道。但如果有一天，指南说消融的推荐等级与手术相同，都是1类推荐，我有结节我也选择消融，谁要全麻下切除肺组织，那肯定是脑子有病！