24岁研究生患特应性皮炎用他克莫司，1年后走了，医生：犯了1个错误

特应性皮炎是一种慢性、反复发作的皮肤炎症，典型表现是皮肤干燥、瘙痒、反复起红斑或小丘疹，抓挠后容易破皮、结痂。它的成因很复杂，既有免疫系统的异常反应，也与遗传、环境、饮食、压力等因素相关。最大的麻烦是——它赖着不走，即使暂时好了，换季、熬夜、情绪波动，或者吃了刺激性食物，都可能再次发作。治疗讲究长期管理，不仅要用药控制炎症，更要改掉诱发症状的生活习惯。

24岁的刘澈是一名软件工程研二生，整天窝在电脑前写代码，日夜颠倒成了生活常态。赶项目时，他能连续十三四个小时不离座，饿了就点外卖，重口味是标配——火锅、麻辣烫、烧烤轮番上阵，配上冰可乐，才算一天的结束。而为了提神，他每天两三杯咖啡，睡眠被彻底压缩，也渐渐的，他的皮肤出现了问题。

2020年3月30日早上八点半，刘澈敲键盘的手背隐隐发干，像沾了一层看不见的盐。手腕处有一点点痒，他顺手挠了两下，指甲刮过的地方立刻浮起细细的红线，过几分钟便淡去。他没在意，继续盯着屏幕。然而在吃过午饭后，他无意间发现脖子右侧冒出两块米粒大小的红斑，边缘微微翘起，像被小虫咬过。晚自习后用热水冲澡时，他又觉得那片皮肤被针尖轻轻扎着，烫感混着细痒，反而让他有种说不出的舒爽。他告诉自己——换季而已，涂点润肤霜就好。

不过晚上十点，刘澈感觉到右膝弯内侧的皮肤开始像被细砂纸打磨，干得发紧。他挠的时候，掉下细细的白屑，落在黑色运动裤上显得格外明显。而且还发现脖子上的红斑扩大到拇指甲大小，摸上去微微凸起，有轻微灼热感，颜色从浅红变成暗红。并且手腕的痒变得持续，尤其是打字时袖口摩擦的那几下，让他忍不住停下揉搓。到了半夜，他更是被痒醒，抓挠间听到轻轻的“嘶”声——是皮肤表层被指甲剐破的声音，随之渗出一丝透明的渗液，黏在床单上。他翻个身继续睡，心想等周末再去看看医生也不迟。

意外却先一步发生，清晨他一醒来就感到膝弯处像贴了一块湿的粗布，紧紧勒着。撩开裤腿一看，那片皮肤肿起，红斑中央裂开几道细口，边缘结着浅黄的痂。室友也震惊的看到他脖子上的皮损向下蔓延，连锁骨上方都布满了暗红色的片状斑块，表面干裂，有细细的白屑不断脱落。同时，刘澈还感觉他的手腕此时红肿发热，皮肤像纸一样薄，轻轻一碰就刺痛，指节处还能看到细小的抓痕结痂。

刘澈立马去浴室洗了澡，以为能够缓解，可热水一冲，那种灼痛感竟像滚烫的针雨落下，令他下意识吸气，汗毛竖起。此刻，他终于感到不对劲——不仅痒，而且痛，肿得连关节活动都受限。早饭没吃，他直接打车去了医院皮肤科，手里攥着湿巾，不停擦掉渗出的透明液体，心里默念着：别是湿疹恶化吧。

在皮肤科就诊时，医生先为刘澈安排了全面检查：皮肤活检显示表皮棘层增厚，真皮浅层血管扩张并有大量嗜酸性粒细胞浸润；血常规提示嗜酸性粒细胞比例9.6%，血清总IgE升至685IU/mL，特异性IgE针对尘螨、蟑螂抗原均为阳性；肝肾功能正常；皮肤水分测试结果在手腕、颈部明显低于正常值，皮肤屏障功能检测（TEWL）较正常高出1.8倍。这组数据基本锁定了诊断方向。

刘澈盯着检验单，眼睛停在那几组超标的数字上，眉毛紧皱：“我一直身体挺好的啊，这个IgE是什么意思？我怎么会突然得这个病？”声音里带着不可置信。

医生拿过报告，耐心解释：“特应性皮炎是一种慢性、反复发作的皮肤炎症，跟过敏体质、免疫反应异常有关。你的IgE高，说明身体对过敏原的反应比较强烈。你对尘螨、蟑螂抗原都阳性，这意味着日常环境中的这些东西可能在刺激你的免疫系统。再加上你生活习惯不好——经常熬夜、爱吃辛辣、热水烫洗皮肤——这些都会破坏皮肤屏障，让过敏原更容易进入皮肤，引起炎症。它不是‘突然得的’，而是长期累积、反复刺激的结果。”

刘澈沉默了几秒，抬头问：“那我以后该注意什么？能不能彻底治好？”

医生点点头，在病历上写下处方的同时说道：“特应性皮炎可以控制，但目前没法‘一次根治’，关键是减少复发。先给你开他克莫司软膏，外用抑制局部免疫反应，减少炎症。药物之外，你的生活方式必须改变。”

医生叮嘱他：第一，每天用温水洗澡，避免用热水烫洗；第二，选择温和、无香料的清洁产品，避免皂基过强的沐浴露；第三，洗后立即涂保湿霜，尤其是病变处；第四，控制饮食，少吃辣椒、海鲜、酒精等易致敏或促发炎食物；第五，每晚11点前入睡，保证7~8小时睡眠；第六，保持环境清洁，减少尘螨滋生，可以用防螨床套、定期用热水清洗床品；第七，遇到皮肤破溃或有渗液时立即就医，避免感染；第八，每2个月复查一次，包括皮肤评估和必要的血液检测。

刘澈一边听一边点头，在手机上记下每条叮嘱，像在记录一次实验步骤。回去后谨遵医嘱开始照做：熬夜的习惯被强行按下，每晚十一点关电脑睡觉；火锅店的会员卡扔进抽屉，外卖改成清淡餐；买了温和型洁面乳和无香料保湿霜，每次洗澡后立刻涂满全身；洗澡水温降到接近体温，浴室不再冒白雾；床单、被套、枕套每周用60℃热水洗一遍，还加了防螨罩；实验室久坐时，他会用小喷壶给手腕和脖颈喷湿，再补一层保湿。手机备忘录里设了“护肤闹钟”，提醒早晚各一次涂药和润肤。

两个月后复查，皮肤活检显示炎症细胞浸润明显减少，嗜酸性粒细胞比例降至5.2%，IgE虽仍偏高，但红斑面积缩小了七成，皮肤水分测试接近正常。医生看着检验单笑道：“控制得很好，继续保持。”刘澈也笑了笑，继续为之努力，很快一年过去了，就在刘澈以为把特应性皮炎控制得很好时，意外却再次发生了……

2021年4月9日，午后两点刘澈正低头操作电脑，右小腿忽然像被细绳紧紧勒住，皮肤下涌起一股钝痛，顺着血管向上延伸。他皱了皱眉，伸手去揉，却摸到一片硬硬的肿块，像埋在皮肤下的石子，压着就酸得发麻。十分钟后，那片皮肤开始发热，颜色从淡红转成暗紫，周围浮出不规则的斑点，像墨水渗进宣纸。他试着站起，却发现脚踝已僵硬得无法完全弯曲，脚趾尖发凉，皮肤绷得发亮，像要裂开。

与此同时，他的手臂上也冒出零星的紫色小丘疹，按压不褪色，伴着隐隐刺痛。胸口泛起一阵闷胀，他吸气时像隔着一层厚布，气流进得慢，心跳反而急促。不到半小时，疼痛迅速升级——小腿像被反复击打，肿胀逼得裤脚鼓起，皮肤表面出现细细的裂纹，渗出淡黄色的液体，粘在皮毛上。指尖失去温度，握鼠标的手开始颤，连点击的力气都在流失。

母亲发现他的异常冲过来扶他，他却刚开口，就咳出一口暗红色的痰，带着铁锈味从喉咙深处涌出。眼前的光线忽明忽暗，耳边只剩自己急促的呼吸声。他的膝盖一软，几乎是被半抱着放进车里的，车门关上的一瞬间，刘澈感到小腿的肿胀正向大腿蔓延，胸口的压迫感像两只手死死扣住肋骨，连吐气都要用尽全身力气。手背上的血管鼓起成弯曲的线条，颜色深得近乎发黑。

救护车紧急将其送至医院急诊科时，刘澈意识模糊，血压78/46mmHg，脉搏128次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度84%。血常规检查结果显示：WBC14.2×10⁹/L，NEU85%，Hb96g/L，PLT86×10⁹/L；凝血功能：PT21.5s，APTT54s，FIB1.3g/L，D-二聚体12.4mg/L；生化：Cr186μmol/L，BUN12.5mmol/L，ALT142U/L，AST218U/L↑；免疫学：CRP148mg/L，ESR65mm/h，ANCA阳性，补体C3降低。

胸部CT示双肺多发磨玻璃样密度影，考虑肺出血；下肢血管超声示右腘动脉及胫后动脉血流信号减弱。医生立即给予大流量吸氧，建立双静脉通路；快速补液，静推多巴胺维持血压；静脉冲击甲泼尼龙；予环磷酰胺静滴抑制免疫反应；行血浆置换1次，置中心静脉导管；开始输注新鲜冰冻血浆及血小板以纠正凝血异常；利尿及碱化尿液保护肾功能。

但刘澈在入院2小时后，突发大咯血约300mL，血氧降至58%，血压48/32mmHg，吸引呼吸道血液后调整呼吸机参数；心电监护示室速，行电复律1次转为窦性。反复出血及低血压状态下，循环衰竭持续进展，依赖高剂量去甲肾上腺素维持。最终，监护仪心电波平直，心音、呼吸音消失，瞳孔散大固定，对光反射消失。心肺复苏30分钟无效，宣告临床死亡。死亡原因：系统性血管炎（疑结节性多动脉炎）急性爆发，累及肺、肾及外周血管，致弥漫性肺出血、急性肾衰竭、凝血功能障碍与循环衰竭，最终多脏器功能衰竭死亡。

“抱歉，我们尽力了……”医生摘下口罩，声音压得很低。刘澈的母亲像被人从背后猛推了一下，整个人跌坐在走廊的冰冷地面，双手撑着，嘴里反复喊着：“不会的，不可能的！”父亲弯腰去扶她，手却在颤，“你不是说送来得还算及时吗？不是还有希望吗？”

母亲抬起通红的眼睛，盯着医生的脸：“他只是皮肤病啊！用的药也是你们开的！你不是说好好用药、按时复查，就能控制吗？怎么会——”声音突然卡住，像被呛住了一口气。父亲猛地把手里的病历夹拍在医生胸口，纸张散落在地，几页检验单飘到医生脚边，“你看看！这些报告我每次都带着！你们一个月前还说指标稳定！你们到底看没看！”

母亲的声音变得尖锐：“去年复查说没事，三个月前说正常，两周前还只是痒！你告诉我，这么短的时间，他怎么就全身坏掉了？！”她的手指在空中颤着指向急诊室的方向，“他才24岁！怎么就变成了血管炎？这到底是怎么回事啊？”

医生沉默了几秒，低下头，手指在白大褂口袋里轻轻攥成拳。最终只说了一句：“对不起。”不过刘澈的病例讨论会很快在医院展开，桌上摊开着一叠厚厚的病历夹，第一页正是刘澈的入院记录。主管医生翻开第一页，手在病例纸上顿了顿——距离他宣布死亡不过24小时。

“先确认一点，”他开口，“刘澈的用药依从性极好。”病历显示，确诊特应性皮炎后，刘澈严格遵守医嘱：温水洗澡、无香料护肤、戒辣戒酒、每晚十一点前入睡，定期复查。两个月、四个月、八个月的随访中，皮肤状况明显改善，血液指标接近正常。IgE虽偏高，但无其他异常提示。去年12月的复查甚至显示嗜酸性粒细胞降至3.8%，皮肤红斑仅剩少量，医生在备注栏写了“控制良好，可维持现有方案”。

感染科主任率先发言，他的目光停在影像资料上那片密集的磨玻璃影。“患者刘澈肺出血严重，入院时白细胞升高，但两次血培养均为阴性，病毒学检测未见特异阳性结果。结合病程，考虑不是典型感染性血管炎。”他翻过一页检验单，补充道：“真菌因素同样排查过——入院即使用广谱抗感染方案，复查真菌培养依旧阴性，且血清真菌抗原检测无阳性信号，这条线可以排除。”

风湿免疫科主任接过病例，指尖敲了敲那行标红的免疫学结果。“P-ANCA阳性，补体C3下降，符合小血管炎的免疫学表现。但问题是——从皮肤受累到肺、肾多脏器损伤，患者仅用了不到一年。这种速度，比常见的原发性血管炎更像一次爆发性的免疫风暴。”他顿了顿，“常规病程里，这样的进展罕见。”

会议另一端，药理学教授翻开处方记录，迅速浏览了刘澈一年来的用药情况：“他克莫司外用，每天两次，间断使用，总量符合指南推荐。用药部位主要集中在颈部、手腕和膝弯，没有大面积超范围，也未在破溃皮肤上长期使用。”他抬起头，补充道：“从药代动力学角度看，这样的使用方式系统吸收率极低，不足以引发大范围免疫紊乱。”

他翻到血药浓度监测记录——数值稳定在可接受范围内，无异常波动。“目前的证据并不支持将外用他克莫司列为直接诱因。”陈志恒的语气很平静，“如果要解释这种突发性全身性血管炎，更可能需要考虑药物之外的触发因素。”

主管医生翻着病历，抬眼看向刘澈的家属，问道：“最近这几个月，他有没有接触过粉尘、化学品，或者长期在通风不良的地方工作？”

刘澈的母亲猛地抬起头，眼睛里布满血丝，声音陡然拔高：“没有！从来没有！”她的双手死死攥着膝盖，指节因为用力而发白，“他一直按你们说的做——不去装修的地方，不碰油漆，不进有味的车间，家里每周打扫，窗子天天开着。”她喘了口气，情绪像被撕开口子，“他连搬宿舍都让我找人帮忙，怕沾灰！你们怎么会问他是不是接触了这些东西？”

说到这儿，她忽然弯下腰，把手中的病历夹重重摔在地上，纸张散开，滑到医生脚边。她捂着脸，声音被哭腔吞没，“他那么小心……那么小心啊……”

记录员的笔在纸上停了几秒，最终在“暴露史”一栏写下了两个字——“无”。会场里没人再说话，这条排查路径，就这样被完全封死。主管医生继续翻到最后一页病程记录——4月9日早上8点，刘澈还给同学发了微信，说腿有点酸；中午1点出现小腿紫癜与肿胀；下午2点呼吸急促；不到七小时后，已进入不可逆的多脏器衰竭。

“血管炎在这类患者里，可能在数小时内全面爆发。”他顿了顿，“但我们没抓到预警信号。”

刘澈的母亲忽然弯下腰，把手中的病历夹重重摔在地上，纸张散开，滑到医生脚边。她捂着脸，声音被哭腔吞没，“他那么小心……那么小心啊……他连药都按时擦，饮食也改了，睡觉按点，床单一周一换……你们不是说，这样就安全吗？”说到“安全”两个字时，她猛地抬起头，眼泪一下涌出来，双手撑在桌沿，身体前倾，几乎要扑向对面的医生，“那你告诉我，为什么他就这么走了？！你们怎么解释？！”

医生沉默着，手里的笔在病历纸上慢慢转了一圈，像是在寻找一个答案。几秒后，他低声道：“在大多数患者里，确实是安全的。”这句话在会场里像一块石头沉下去，没有人接话。刘澈的病例最终被列入“特殊死亡病例档案”，编号以红色标签标注。

2个月后，全国免疫学学术大会上，一例特殊的死亡病例被列为重点讨论——24岁青年，特应性皮炎用他克莫司一年后，急性爆发系统性血管炎，多脏器衰竭死亡。会场屏幕上滚动着病历的核心数据和抢救过程的时间线，压抑的气氛笼罩着每一排座位。

主持人请出了今天的特邀点评专家——吴玉章。作为免疫学领域的领军人物，中国工程院院士，他长期研究“T细胞分化命运调控”，率先发现并命名Tfc细胞亚群，并将其应用于肿瘤、慢性乙肝等临床试验。他在蛋白质抗原工程和免疫诊断方面开创了体系化技术，被称为能将免疫系统“快拆、能装、可调”的先行者。

吴玉章站在讲台前，没有直接翻病历，而是盯着大屏幕上的IgE曲线和P-ANCA阳性记录。曲线在长达十个月的时间里几乎平稳，直到最后两周突然陡然上扬，像一根被绷紧的弦骤然断裂。会场另一端，药理学教授先发言：“患者刘澈的他克莫司使用完全符合指南——每日两次，间断一年，用药部位集中在颈部、手腕、膝弯，没有大面积涂抹，也未在破溃处长期使用。血药浓度监测稳定，没有异常波动。”

主管医生也附和：“从依从性到用药细节，他几乎做到了教科书级别的谨慎，不存在用药不当。”

吴玉章缓缓摇头，目光始终未离开那条陡升的曲线，声音沉稳而清晰：“不。你们难道没发现，问题就藏在刘澈用的他克莫司上吗？”

台下短暂静默。主管医生眉头微蹙：“可我们所有检查都显示，用药安全性没有问题。”

吴玉章没有立刻解释，而是调出免疫细胞亚群分布图，激光笔在Treg与Tfh/Tfc比例变化处停下：“长期使用外用免疫调节剂，即使系统吸收率低，在皮肤屏障持续受损的背景下，也能对全身免疫系统产生深层影响。这不是单纯的‘药物安全’问题，而是刘澈在用药过程中，有三个被忽视的关键点。”

吴玉章轻叹一声，继续说道：“这3点不是药物说明书里的那些常规注意事项，而是我们在临床中最容易掉以轻心的三个盲区，近几年来临床上类似的病例也越来越多，我们需要反思啊！”

他克莫司是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，最初用于器官移植后的排异预防，后来被开发成外用软膏，用于治疗特应性皮炎、慢性湿疹等顽固性炎症性皮肤病。它的作用机理是通过抑制T细胞活化，减少炎症因子的释放，从而缓解红斑、瘙痒和皮肤损伤。相比外用糖皮质激素，它不会引起皮肤萎缩，也没有长期使用导致的激素依赖问题，因此被不少皮肤科医生视为激素替代的安全选项。

外用他克莫司的系统吸收率极低——健康皮肤几乎测不到血药浓度，即使在皮肤屏障受损时，也远低于口服或静脉给药的剂量。因此，常规用法下，它在绝大多数患者中是安全的。但安全并不等于无条件安全，尤其在免疫系统复杂、个体差异显著的背景下，某些细节被忽视，就可能让原本可控的免疫干预演变成全身风险。

刘澈的用药表面上是完美的：每日两次、间断使用一年，用药部位仅限颈部、手腕、膝弯，没有大面积超范围，也未在破溃皮肤上长期使用。他按时复查，没有粉尘、化学品、通风不良的暴露史，复查数据均提示“控制良好”。然而，一年后，他突发系统性血管炎，病情恶化到无法挽回。吴玉章院士复盘病例时，指出了被忽视的3个关键点。

忽视点一：缺乏长期全身免疫监测

刘澈的复查几乎全部集中在皮肤科——观察皮疹范围、瘙痒评分、局部炎症程度——而对免疫系统全局状态的监测严重不足。
外用免疫调节剂的影响，并不仅限于局部皮肤。即使药物吸收量低，长期微量进入体内，也可能在免疫细胞亚群间引起细微、缓慢的比例变化。例如，调节性T细胞（Treg）可能被抑制，滤泡辅助性T细胞（Tfh/Tfc）比例上升，从而改变免疫应答的阈值。
这些变化在早期不会有任何症状，常规血常规、肝肾功能甚至不会提示异常，只有免疫球蛋白谱、补体水平、ANCA抗体等动态追踪才能捕捉到苗头。刘澈在这一点上几乎“空白”，导致免疫失衡在爆发前完全被掩盖。

忽视点二：皮肤屏障完整度未被动态评估

他克莫司的系统吸收率，与皮肤屏障的完整度成反比。皮肤屏障受损时，药物可直接通过真皮毛细血管进入血液循环，虽然剂量仍低，但累积效应不容忽视。
刘澈虽然避免在明显破溃皮肤上用药，但颈部、手腕、膝弯等位置的屏障长期处于易损状态——这些部位活动频繁，机械摩擦多，屏障修复缓慢。医生在随访中主要靠肉眼判断皮肤恢复情况，没有使用TEWL（经皮水分丢失量）、角质层水分含量等客观指标评估屏障功能，也没有记录这些区域的长期愈合曲线。
结果是——药物在看似正常的皮肤上长期进入体内，而用药安全性评估始终停留在静态表象。

忽视点三：缺乏停药与方案调整节点

在皮肤科治疗中，外用免疫调节剂的理想策略是急性期足量、缓解期减量或停药，避免长期固定剂量持续压制免疫反应。刘澈在病情控制良好的阶段（尤其是6个月、8个月复查时），依旧保持原本的剂量与频率。这种全程等剂量的策略，虽然简便，但意味着免疫系统长期处于外界干预下，没有恢复自我调节的机会。
在免疫学上，这会增加系统对新刺激反应的不可预测性。一旦出现一个叠加因素（即使很微小，如轻度病毒感染、疫苗接种、环境抗原暴露），免疫反应可能从稳定状态瞬间跃迁到“全力攻击”模式，直接触发全身性炎症反应。

结语：细节才是风险阀门

他克莫司是安全的，但安全来自于全程可控——包括动态监测免疫系统、客观评估皮肤屏障状态、根据病情变化及时调整方案。刘澈的悲剧，不是因为药物本身的毒性，而是因为这些“安全阀”在一年间一次次被忽略。
吴玉章在会议最后说：“免疫系统是全局的，局部的微调，有时会在别处掀起风暴。”

参考资料：

[1]鲜墨,胡秋蓉,王万钧,等.特应性皮炎影响因素及初级预防新进展[J].新医学,2024,55(10):835-842.

[2]李艳峰.带你了解特应性皮炎[J].人人健康,2023,(30):59.

[3]胡珊.特应性皮炎诊疗研究的进展[J].中国当代医药,2021,28(28):25-28.

（《24岁研究生患特应性皮炎用他克莫司,1年后走了,医生：犯了3个错误》一文情节稍有润色虚构，如有雷同纯属巧合；图片均为网图，人名均为化名，配合叙事；原创文章，请勿转载抄袭）