从“保费规模”到“服务使用率”：健康保险的价值重构与平衡之道

作者｜李莉「太平洋健康保险股份有限公司经理」

文章｜《中国保险》2025年第6期

2024年，保险行业共取得健康险保费9774亿元，虽低于此前业界预期的10000亿元，但依然同比增长8.2%。其中，人身险公司取得健康险保费7731亿元，同比增长6.15%；财产险公司取得健康险保费2043亿元，同比增长16.6%。体现出近年来以医疗险为主的短期健康险增速高于以重疾险为主的长期健康险。随着筹资能力的持续攀升，商业健康险在医疗支付中的话语权将会显著提升。中国保险行业正处于历史性转型的关键阶段，行业正经历从“规模驱动”向“服务驱动”的深刻变革。

随着新“国十条”明确提出“保险与健康管理深度融合”的战略方向，健康服务已从保险产品的附加项转变为价值创造的核心引擎。通过整合全周期健康管理、差异化产品创新和数智化技术应用，构建起“预防-诊疗-康复-保障”的服务闭环。医保改革深化、丙类药物清单调整等政策落地，进一步推动商业健康险在“医保替代”与“医保补充”模式中寻找定位。但无论是哪种模式，核心挑战均在于如何破解“服务使用-风险管理-成本控制”的“不可能三角”，这个核心矛盾的解决之道，在于建立服务使用率与成本费用的动态平衡机制，通过精准的服务匹配实现客户健康管理、保险公司风险管理与社会医疗资源优化配置的三重目标。

从产品角度讲挑战，我们看到近几年我国健康险保费中重疾险增长乏力，而医疗险快速发展。医疗险存在件均保费较低、控费难度大、服务成本高、存在逆选择风险等情况，这些要素的变化，都对健康险产品供给，尤其是服务体系的打造，带来很大的挑战，需要保险公司进行一系列的应对举措。客户日益增长的服务需求，与保险公司能够提供的服务能力、服务成本，以及市场资源供给之间存在距离和矛盾。医疗险的服务，本质上是对优质医疗资源、药品资源、健康服务资源的掌握，而这些资源，要么本身就非常稀缺，要么获得成本高，这也就是为什么大家普遍认为医疗险还存在诸多不如意的原因。

在健康保险的价值链条中，正在逐渐从原来重视“保费规模”逐渐过渡至“理赔率”，到现在提倡“服务使用率”，这说明健康服务的价值已超越传统认知中的“增值服务”定位，进化成为贯穿客户全生命周期的风险管理工具之一。从“引流获客”到“续保粘客”，再到理赔阶段的“医疗控费”，健康服务在不同环节都在发挥差异化作用。实践已经表明，服务使用率与风险管理并非线性关系，而是存在边际效益最大化的最优区间。

围绕健康险打造服务生态圈。健康险客户对于服务的需求会比较高，“产品即服务”的理念被更多人接受。常见的健康服务，大致上可以分为以下四类：一是传统的保单植入健康服务，即将传统保单与健康管理服务相结合，提升客户粘性；二是服务责任化，即从“货币给付”向“实物给付”或“服务交付”转型，比如提供护工服务、特药服务、垫付服务等增值服务；三是创新服务包，即针对特殊人群或垂直领域，设计专项服务包，满足不同客户群体的需求；四是客户经营服务，比如提供干细胞储存、PETMR体检、药事服务等权益，通过集采优惠、积分或折扣补贴等形式让利客户。

在服务供给端，健康服务能充分起到三个作用，第一个是“引流”，比如推出一些10-30元的小额服务产品，可以通过它来获客；第二个是“续保”，比如互联网长期医疗险产品的保险客群平均年龄较小，在不出险的情况下，他们对保单往往没有太多感知。倘若在客户不出险的情况下，他们仍能享受健康服务，那么就能对续保的稳定性起到正向作用。比如通过基础型服务（如健康咨询、在线问诊等）采取零门槛的形式嵌入保单，通过APP、小程序等平台推送实现高频触达，并提供品质化的健康管理服务，助力主业打造市场口碑；第三个是“医疗控费”，在客户生病出险后，及时给客户提供优质的医疗服务，疗效好、恢复快，避免客户反复就医和理赔，从而实现医疗控费。

在实践运营层面，数据驱动、场景嵌入和游戏化设计成为激活使用率的三大抓手。太平洋健康险公司面向年轻群体推出的“蓝医保”产品，将健康行为数据“货币化”，用户每日步数、年度体检报告、每周的健康问答等互动与保费折扣挂钩，激活的客户粘性很高。当客户体检报告异常时，系统自动触发“三甲医生解读+健康课程推荐”服务链。居家养老场景下的“百岁居”方案配置毫米波雷达跌倒监测设备，预警准确率92%，应急响应时间短于3分钟，填补了居家健康监护的市场空白，该服务场景在热播电视剧《蛮好的人生》中有完整的剧情呈现。可见，服务使用率的提升不在于资源投入的多寡，也不是简单的资源堆砌，其关键在于对客户需求的深度挖掘和应用场景的深度融合。

为破解“使用率越高越好”的认知误区，同时实现服务使用率、风险管理与成本控制的动态平衡，需要构建“需求分层-精准匹配-动态调节”模型。在实践中，通过可穿戴设备、体检报告等数据构建客户健康画像，将客群划分为健康人群、亚健康人群和带病人群，并匹配差异化的服务组合。健康人群重点配置疫苗接种、运动指导等预防性服务以维持低风险状态；亚健康人群通过慢病管理延缓疾病进展；带病人群侧重术后康复、并发症预防等高价值服务。动态调节机制依托实时健康数据监测，建立服务效果评估模型，当客户健康指标改善时自动降级服务强度，恶化时及时升级干预措施，形成服务供给与健康需求的动态适配。

如何防止被滥用，是提升健康服务使用率中无法回避的问题。需要构建“技术监控-权限管理-信用引导”的三道防线。智能预警模型可有效识别单日多次挂号等异常行为；慢病药品配送实施单月申领次数限制；建立用户信用积分体系，合规用户可获得新产品内测权等专属权益。服务滥用者一经发现，将被纳入观察名单。实践表明，通过“硬约束+软激励”刚柔并济的防控机制，能将服务滥用率控制在精算定价允许的±3%波动范围内。

行业协同是突破当前发展瓶颈的关键路径。建议行业协会推动《健康服务使用率统计口径》标准制定，统一基础服务、增值服务的统计维度，消除数据夸大导致的行业乱象；联合头部险企建立“服务滥用者信息库”，实现跨公司风险信息共享，防范系统性套利风险；呼吁监管机构将服务使用率纳入保险服务评价体系，通过监管考核引导行业从“重销售规模”向“重服务价值”转型。

在生态建设层面，需要打通医疗数据、健康管理、保险产品的价值闭环，建立以客户健康改善为导向的价值分配机制。例如探索“健康改善奖励金”模式，将客户健康指标改善节省的医疗费用按比例转化为健康管理积分，形成“健康越好-积分越多-保障越优”的正向循环。

重塑保险的价值坐标，让健康服务从“可有可无”到“不可替代”行业正在书写从“被动赔付”到“主动健康管理”的转型篇章。当健康服务使用率成为衡量保险价值的核心指标时，行业将步入“客户健康-公司盈利-社会福祉”协同发展的新纪元。健康险应成为“健康守护者”。我们既要通过短期经营，以“差异化产品+资源整合”在红海中杀出重围，又要长期深耕，以“数据生态+科技赋能”实现风险减量，让保险真正回归“保障本质”。未来的市场竞争，必将属于那些能够通过服务使用率创造不可替代价值的先行者。这需要行业参与者以更大的勇气突破传统模式，用更开放的思维构建健康生态，在服务使用率的精准把控中实现多方价值的动态平衡。