淋危不惧 | 孙秀华教授：从R-CHOP到CAR-T，双病理淋巴瘤患者的三线治疗与合并症处置

为深化淋巴瘤临床诊疗实践与学术研究的紧密结合，医脉通特邀大连医科大学附属第二医院孙秀华教授打造「淋危不惧」学术专栏，聚焦淋巴瘤临床诊疗难点，打造“实战型”学术平台。专栏以疑难病例深度剖析为核心，结合指南共识落地实践、前沿进展精准解读及热点争议权威发声，直击临床痛点。

本期，孙秀华教授和徐丽叶教授为我们分享一例弥漫大B/滤泡3b淋巴瘤患者的的完整诊疗历程，呈现临床实践中的关键决策与经验总结。

病例回顾

01患者基本信息

患者，女，59岁。

主诉

2019年4月无诱因出现左眼睑肿胀，无疼痛，无视物模糊

现病史

外院行眼眶CT：左眼球外下象限泪腺下方软组织密度影，诊断“左眼眶内肿物”

未予特殊处置，上述症状逐渐加重

无发热、盗汗，无体重下降

既往史

2008年患乙型病毒性肝炎

2009年因子宫内膜癌行子宫全切术

02辅助检查

2019-04-23颅脑增强MRI：左眼眶外下方异常强化灶。

2019-04-25全麻下行左眼眶内肿物切除+眶减压+左眼上睑肿物切除+转皮瓣修复术

2019-05-11 CT

2019-05-13 骨髓穿刺术

骨髓细胞学：考虑不除外淋巴瘤细胞骨髓浸润。

骨髓免疫分型：见到异常表型B淋巴细胞（6.99%）。

03诊断

非霍奇金淋巴瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤（GCB）（95％） 滤泡性淋巴瘤3A级（5％）

Ⅳ期A组 aaIPI评分：1分（中低危）

侵及双侧腋窝、腹腔内、腹膜后、肠系膜间隙、双侧腹股沟区淋巴结

骨髓浸润 侵及左眼眶

04治疗经过一线治疗

2019-05-13至2019-09-11 行R-CHOP方案治疗6周期（每周期21天）。2周期及4周期后：PR。6周期后：2019-10-23骨髓CR；PET/CT CMR。

维持治疗

2019年10月开始来那度胺 25mg，每日一次，口服，连服21天，停7天，维持半年。

病情进展

2021-07-06 发现右腋下肿物，长径约1cm大小，持续性增大。

2021-07-06 颈部彩超：右颈部（Ⅲ区、Ⅳ区）可探及几个低回声，最大2.0*1.4cm。

2021-07-11 胸部(平扫)CT：右侧腋窝肿大淋巴结，较2021.03.14CT体积增大、数量增多，考虑淋巴瘤复发可能。

2021-07-12 眼增强MRI：未见确切异常强化。

2021-07-23行超声引导下右腋下肿大淋巴结穿刺活检术，病理诊断为滤泡性淋巴瘤 3B级。

修正诊断：非霍奇金淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 3B级 rⅡ期A组 FLIPI：0分 FLIPI-2：0分。侵及右腋下、右颈部淋巴结。

二线治疗

2021-07-29至2021-12-23 行GEMOX方案化疗8周期（每周期14天）。4周期及8周期后疗效为CR。

维持治疗

2022-01-21开始口服沙利度胺靶向治疗，具体：沙利度胺 200mg 每天睡前口服，吃14天停1周。

病情进展

2022-10-29 复查CT：病情进展，停用沙利度胺

2022-11-18行超声引导下右腋下肿大淋巴结穿刺活检术，病理仍为滤泡性淋巴瘤3B级。

2022-11-25 PET/CT右侧腋窝、腹膜后大血管周围、肠系膜、右侧髂血管走行区、右侧盆壁及闭孔区多发小及肿大淋巴结，代谢异常增高，符合淋巴瘤复发征象（根据Deauville标准，评为5分）；脾大，代谢弥漫性略增高，低于肝血池。骨髓穿刺术骨髓细胞学：本次骨髓未见典型淋巴瘤细胞浸润骨髓像。骨髓免疫分型：未见异常。骨髓病理：未见恶性病变。

诊断：非霍奇金淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤（3B级，滤泡性）rⅢ期A组 。FLIPI：1分 FLIPI-2：0分。侵及右腋窝、腹膜后、肠系膜、右侧髂血管、右侧盆壁、右腹股沟淋巴结。

三线治疗

入组一项“评估IM19 CAR-T细胞治疗复发或难治CD19阳性侵袭性非霍奇金淋巴瘤患者的安全性和有效性的I/II期临床研究”

2022-12-09 行自体淋巴细胞采集术

2022-12-29 行FC清淋化疗，氟达拉滨 50mg d1-3 ，环磷酰胺 0.5g d1-3 。

2023-01-04 行CAR-T细胞回输，之后经历严重新型冠状病毒感染，经过积极治疗，目前是无瘤生存状态，生活质量良好，CAR-T回输后29个月。

05总结

患者为 59 岁女性，首次病理诊断为弥漫大 B 细胞淋巴瘤合并滤泡性淋巴瘤 3A 级，后续两次病理检查均为滤泡性淋巴瘤 3B 级。一线接受 R-CHOP 方案治疗 6 周期，疗效评价达完全缓解（CR），无进展生存期（PFS）为 2 5个月；二线采用 GEMOX 方案治疗 8 周期（14天为1周期），同样达到 CR，PFS 为 15个月；三线接受 IM19 CAR-T 治疗，D30 及 D90 疗效评价均为 CMR 。治疗期间患者合并新型冠状病毒肺炎、血小板计数减少，经积极治疗后病情恢复。目前患者处于无病生存状态，生活质量良好。

治疗心得

对于生发中心型弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）伴有滤泡淋巴瘤（FL）成分很可能是FL3B级，或者是低级别FL转化为DLBCL，预后比较差。回顾此患者治疗历程，如果首次治疗结束后用利妥昔单抗或者利妥昔单抗联合来那度胺维持2年是否可以治愈或者达到功能性治愈？针对FL3B以及65岁以下的DLBCL患者目前维持治疗无明确的证据。该患者一线治疗PFS 25个月，属于敏感复发，二线治疗CR后应该考虑自体造血干细胞移植，但是当时已经63岁，有子宫内膜癌和乙肝病史，经济困难，患者及家属难以接受移植治疗，仅能接受很经济的沙利度胺治疗。15个月后疾病再次复发，很幸运入组了我科正在进行的GCP项目，接受了IM19 CAR-T细胞治疗。该患者IM19 CAR-T细胞治疗期间正赶上我国新型冠状病毒性肺炎高发期，虽然用了很多防护措施但仍然感染了新型冠状病毒性肺炎，症状非常严重，低氧血症伴大白肺，同期有重度骨髓抑制，多学科会诊意见是存活的几率几乎为零。我们团队在春节期间奋战，患者在我科经过抗病毒、高流量吸氧、抗感染及充分的营养支持治疗后患者转危为安。后期再次感染新型冠状病毒2次，也在我科成功治愈。目前患者生活质量良好，CAR-T回输后已经29个月，我认为该患者复发的风险会很低，可以说是治愈了。该患者的治疗历程给我的启示是面对疑难危重的患者不要轻言放弃，要全力以赴救治。另外，参加新药临床试验患者是获益的，经济困难的患者参加新药临床试验也许是重获新生的唯一途径。

孙秀华 教授

大连医科大学附属第二医院淋巴瘤骨髓瘤诊疗中心 主任 研究生导师

中国抗癌协会指南认证专家

中国抗癌协会淋巴瘤整合康复专业委员会副主任委员

中国抗癌协会第一届中西整合淋巴瘤专业委员会常务委员

中国抗癌协会第六届淋巴瘤专业委员会 常务委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会第三届 常务委员；中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会 委员

中国医药教育协会淋巴瘤分会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会第二届 常务委员

中国癌症基金会肿瘤防控与科普专家

国家癌症中心国家肿瘤质控中心淋巴瘤质控专家委员会委员

国家卫生健康委能力建设和继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组专家

中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会肿瘤转化医学学组 委员

中国生物工程学会肿瘤分子靶向治疗分会 委员

中国女医师协会血液专业委员会 常务委员；中国女医师协会第一届靶向专业委员会委员

辽宁省细胞生物学学会淋巴细胞肿瘤及头颈部肿瘤医工融合专业委员会 主任委员

辽宁省抗癌协会淋巴瘤专业委员会 副主任委员

辽宁省营养学会肿瘤营养治疗专业委员会 副主任委员

2005年于中国医科院肿瘤医院进修，2014年于美国MD Anderson进修，培养55名研究生。发表论文40余篇。《blood》中文版编委；《中国肿瘤临床与康复》《中国继续医学教育》编委等。主译《细胞与分子免疫学》第九版。

徐丽叶 教授

大连医科大学附属第二医院淋巴瘤及头颈部肿瘤科主任医师，主要研究方向淋巴瘤及头颈部肿瘤的内科治疗。

辽宁省细胞生物学学会淋巴细胞肿瘤及头颈部肿瘤医工融合专业委员会常务理事

中国女医师协会第一届靶向专业委员会委员

北京整合医学学会血液肿瘤专业委员会委员

中国抗衰老促进会肿瘤营养专业委员会委员

辽宁省营养学会肿瘤营养治疗专业委员会委员

大连肿瘤学会委员

编辑：Cherry

审核：孙秀华教授，徐丽叶教授

排版：Baa

执行：Baa

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