【论坛】进展性纤维化性间质性肺疾病是特发性肺纤维化加进展性肺纤维化吗

通信作者：牟向东，清华大学附属 北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科

引用本文：徐文帅, 牟向东. 进展性纤维化性间质性肺疾病是特发性肺纤维化加进展性肺纤维化吗[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(6): 592-593. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20241202-00713.

摘要

特发性肺纤维化（IPF）是一种病因不明的疾病，表现为慢性进展性纤维化性间质性肺疾病。2017年，INBUILD研究提出了进展性纤维化性间质性肺疾病（PF-ILD）的概念，并证实尼达尼布可用于治疗PF-ILD。2022年，ATS/ERS/JRS/ALAT指南为描述非IPF的进展性纤维化性间质性肺疾病，建立了进展性肺纤维化（PPF）的概念及通用诊断标准。PPF指除IPF之外的慢性进展性纤维化性间质性肺疾病的总称，其疾病进展与IPF相似，预后较差。有学者认为PPF可以取代PF-ILD的概念，但根据概念演变的历史脉络，笔者认为PPF不能替代PF-ILD，且术语“PF-ILD”不应被抛弃。而IPF与PPF的结合恰好等同于PF-ILD，因此可简单表述为：PF-ILD=IPF+PPF。

正文

间质性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的异质性疾病，也称为弥漫性实质性肺疾病（DPLD），有时也被叫作肺间质病变、间质性肺炎、肺间质纤维化，多种概念常常容易混淆。IPF的定义和诊断标准最初于2011年制定，并在2018年进行修订，先前定义的普通型间质性肺炎，被修改为UIP型以及UIP型以外的类型（包括可能UIP型、不确定UIP型，及其他诊断）［1, 2］。IPF是一种病因未知的疾病，表现为慢性进展性纤维化性间质性肺疾病，诊断通常需要高分辨率计算机断层扫描（HRCT）和组织病理学相结合［2］。美、欧、拉美等国际指南推荐对IPF患者使用尼达尼布和吡非尼酮［3］。然而，2022年之前并未建立针对非IPF间质性肺疾病（non-IPF ILD）的临床实践指南。2017年Flaherty等引入了进展性纤维化性间质性肺疾病（PF-ILD）的概念，指的是一种间质性肺疾病的临床亚型，概念中包括IPF，其临床表现包括HRCT显示进行性肺纤维化、肺功能下降、临床症状和生活质量逐渐恶化，并设计了INBUILD研究［4］。INBUILD研究中的患者主要包括过敏性肺炎、类风湿关节炎相关间质性肺疾病（RA-ILD）、特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）、未分类的间质性肺疾病等，其中UIP型间质性肺疾病患者占62%。由于尼达尼布已经完成了IPF和系统性硬化症相关ILD（SSc-ILD）的RCT研究［5, 6］，因此INBUILD研究并未招募IPF患者，也不包括SSc-ILD。INBUILD研究对PF-ILD 的定义和入组条件，患者必须在筛选前24个月内满足以下至少一项病情进展标准：FVC占预计值%下降至少10%；FVC%预计值下降5%~10%并伴有呼吸症状加重，或HRCT纤维化程度增加；或呼吸症状加重与纤维化程度增加同时发生［7］。基于INBUILD研究，Vincent Cottin等和Peter M George等建立了PF-ILD的标准分类，并建议将尼达尼布作为PF-ILD患者的二线治疗［8, 9］。但是INBUILD研究中不同类型的患者数量较少（仅有数十人），仍需要针对不同类型的进展性纤维化性non-IPF ILD进行更大规模的临床试验。尽管如此，PF-ILD的概念提出之初就囊括了IPF及其他类型的进展性肺纤维化的患者。虽然提出了PF-ILD的概念，但是针对进展性纤维化性non-IPF ILD的定义和分类标准在不同文献中的表述仍不一致［4, 7, 8, 9］。因此，2022年ATS/ERS/JRS/ALAT指南为了描述进展性纤维化性non-IPF ILD，建立了进展性肺纤维化（PPF）的概念及通用诊断标准［10］。在有已知或未知病因、放射学证据显示纤维化型non-IPF ILD患者中，PPF被定义为在过去1年内出现以下3项标准中至少2项且不能被其他原因解释：（1）呼吸症状加重；（2）疾病进展的生理证据（FVC绝对值每年下降>5%；DLCO绝对值每年下降>10%）；（3）疾病进展的放射学证据。该指南委员会使用“PPF”而非“PF-ILD”，原因在于：（1）疾病进展是PPF在肺实质间质以外的结果；（2）疾病进展与IPF的临床经过相似；（3）PPF这一术语简单，并且与目前广泛使用且为临床医生和患者所熟知的“肺纤维化”相兼容［10］。

新定义的PPF是指除IPF之外的慢性进展性纤维化性间质性肺疾病的总称，临床病程与IPF相似。多种类型的间质性肺病可表现为PPF，其中以慢性过敏性肺炎、RA-ILD、iNSIP和未分类的间质性肺疾病最为常见。PPF与IPF疾病进展类似，预后不良。目前，对PPF的自然历史、病理生理学以及影响纤维化发展和加重的因素的理解尚不完善。此外关于PPF的抗炎和免疫调节治疗，以及抗纤维化治疗的时机和联合治疗的潜在益处等许多问题仍未解决。

有些学者认为PPF的概念是可以取代PF-ILD，但是根据概念演变的历史脉络，笔者认为PPF不能替代PF-ILD这一概念，且术语“PF-ILD”也不应被抛弃。首先，尽管有些IPF患者处于稳定状态，但IPF通常被视为典型的且病因不明的进展性纤维化性间质性肺疾病。PPF则被定义为进展性纤维化性non-IPF ILD。因此，我们认为IPF与PPF的结合可以等同于PF-ILD。其次尼达尼布已被证实对IPF和PPF的治疗有效，因此，尼达尼布可适用于任何进展性纤维化间质性肺病，此类疾病可统称为PF-ILD。这些概念的梳理以及明晰有助于进行性肺纤维化型间质性肺疾病的正确诊断并及时应用抗纤维化药物。

因此，笔者认为PF-ILD的概念既包含IPF，又包含PPF，当然不应被PPF所取代，它们三者之间的关系可以简单的表述为：PF-ILD=IPF+PPF。

参考文献（略）