⚠️透析警报！当患者心脏突然停跳，这份“保命手册”请收好！

血液透析过程中，透析患者由于基础疾病和并发症的高风险，易发生包括心脏骤停在内的多种急症。心脏骤停是透析过程中较为常见的致命事件，其发生率约为7/10万患者，且48小时内死亡率高达6%（Starks et al., 2020）。本文将基于国际指南和最新研究，详细介绍透析患者心脏骤停的流行病学、识别与急救流程，以及生命支持的关键措施。

心脏骤停的定义与流行病学

根据美国心脏协会（AHA）和欧洲复苏委员会（ERC）的指南，心脏骤停定义为患者无反应、无呼吸或仅有喘息样呼吸（ERC, 2021；AHA, 2020）。在透析患者中，心脏骤停的发生与多种因素相关，包括高钾血症、心律失常、高容量负荷和透析相关并发症。研究显示，透析患者院内心脏骤停的发生率显著高于普通住院人群，且死亡率约为普通人群的6倍（Galhotra et al., 2012）。此外，美国一项针对透析技术员的调查表明，80%的技术员曾目击透析中心内的心脏骤停事件，但仅有33%对其团队的复苏能力有信心，常见障碍包括识别延误和担心伤害患者（2020年调查）。

心脏骤停的识别与初步处理

01初步评估

心脏骤停的识别是急救的第一步。医护人员应采用“看、听、检查”方法（Resuscitation Council UK, 2021）：

观察：患者是否无反应？若患者清醒，可询问“你还好吗？”若患者仅能说出短句或发出奇怪声音，提示可能存在呼吸问题。倾听：检查呼吸音，是否存在喘息或无呼吸。检查：快速检查脉搏，若脉搏不确定或无呼吸，应立即开始心肺复苏（CPR）。

在透析环境中，医护人员需迅速连接脉搏血氧仪、心电监护仪和无创血压计，以监测生命体征。若无法通过血管通路（VA）采血，应立即建立静脉通路。

02透析特有的初步处理

透析患者心脏骤停可能与技术相关因素（如空气栓塞、溶血或过敏反应等）或非技术因素（如高钾血症或心律失常）有关。初步处理需考虑以下几点：

技术相关急症：若怀疑空气栓塞、溶血或过敏反应，立即停止透析，且不将体外循环血回输患者。非技术相关急症：如出血、休克（低血容量、脓毒症或心源性）、心律失常、中风或癫痫发作，应停止透析但回输体外循环血，同时保持血管通路开放以便给药和采血。体位调整：根据疑似诊断调整体位。例如，空气栓塞需将患者置于左侧卧位并头低足高位（Trendelenburg位），以减少空气进入右心或肺动脉。

心肺复苏（CPR）与CAB方法

对于确诊心脏骤停的患者，需立即启动CAB方法（Circulation-Airway-Breathing，循环-气道-呼吸），这是AHA和ERC推荐的标准化复苏流程：

01循环（Circulation）：

立即开始胸外按压，频率100-120次/分钟，深度5-6厘米，确保每次按压后胸廓充分回弹。

尽快获取自动体外除颤器（AED），并根据提示进行除颤。研究表明，早期CPR和除颤可显著提高透析患者的自发循环恢复率（ROSC）（Pun et al., 2019）。

若患者有起搏器，除颤电极片应避开起搏器放置，分别置于胸部左侧和右锁骨下方。

02气道（Airway）：

确保气道通畅，使用适合尺寸的口咽通气管（如Guedel型）防止舌后坠。

若怀疑异物阻塞气道，可尝试五次背部拍击或海姆立克手法（Heimlich maneuver）。

03呼吸（Breathing）

使用自充式呼吸囊连接面罩提供通气，每次通气持续1秒，确保胸廓明显抬起。

提供高浓度氧气以保证脑部氧供。

透析特有的注意事项

电解质异常：透析初期发生的心脏骤停可能与高钾血症相关，需立即静脉注射钙剂（如葡萄糖酸钙）以稳定心肌细胞膜。若发生在透析末期，可能由低钾血症或低镁血症诱发的心室颤动或尖端扭转型室速引起，需相应补充电解质。药物给药：血管通路可用于静脉药物给药，如肾上腺素或抗心律失常药物（如胺碘酮）。复苏终止决策：由血液净化科医生根据患者情况决定是否终止CPR，通常持续进行直到纠正可逆原因或确认无恢复可能。

自发循环恢复（ROSC）后的管理

一旦恢复自发循环，需继续采用ABCDE方法（气道-呼吸-循环-神经功能-暴露）进行系统评估：

气道：确保气道通畅，必要时行气管插管。呼吸：监测氧合状态，持续提供高流量氧气。循环：检查脉搏和血压，处理潜在的休克或心律失常。神经功能：评估意识状态，使用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale）判断神经系统损伤。暴露：检查是否存在致命性的出血（catastrophic bleeding，如血管通路出血等），并评估体温以防止低体温。

透析患者ROSC后需迅速转入重症监护室（ICU），并进一步排查心脏骤停原因，如电解质紊乱、心肌缺血或肺栓塞。

资源有限环境中的挑战

在资源有限的透析中心，心脏骤停管理面临多重挑战，包括延迟识别、CPR启动延迟、除颤设备不足和ICU转运延迟（Schnaubelt et al., 2023）。因此，建议透析中心配备AED、定期培训医护人员，并建立快速反应系统以提高急救效率。

伦理考量

在心脏骤停急救中，尊重患者意愿至关重要。部分透析患者可能有“不予心肺复苏”（DNR）指令，医护人员需在急救前快速核查患者医疗记录和预先医疗指示（advance directives）。此外，需权衡CPR的潜在益处与风险，尤其对于存在可逆原因的患者（Bernack et al., 2020）。

血液透析患者的心脏骤停是复杂的医疗急症，需快速识别和系统化管理。CAB方法结合透析特有的XT-ABCDE评估策略，可有效指导医护人员处理急症。早期CPR、除颤和纠正可逆原因（如高钾血症或空气栓塞）是提高生存率的关键。透析中心应加强医护培训、完善急救设备，并注重患者意愿的伦理考量，以优化急症管理效果。

参考文献

Starks MA, et al. In-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation Practices and Outcomes in Maintenance Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(2):219-227.Pun PH, et al. Outcomes for Hemodialysis Patients Given Cardiopulmonary Resuscitation for Cardiac Arrest at Outpatient Dialysis Clinics. J Am Soc Nephrol. 2019;30(3):461-470.European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation. 2021;161:98-114.Merchant RM, et al. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):S337-S357.