大咖风范 | 聚焦局晚期难治性耐药HER2阳性乳腺癌，MDT团队联合精准破局

深度探讨一例HER2阳性局晚期耐药乳腺癌病例的诊疗策略。

2025年4月21日，《大咖风范乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第30期以线上形式如期与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和南通大学附属医院MDT团队成员共同参与，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，由南通大学附属医院刘艳教授进行一例HER2阳性局晚期乳腺癌病例分享，并针对该病例展开讨论与分析，旨在进一步促进学术交流，规范乳腺癌MDT模式，推动乳腺癌治疗领域更加精准化。

病例分享环节由南通大学附属医院倪苏婕教授主持，由刘艳教授汇报一例HER2阳性局晚期乳腺癌病例。

49岁女性患者，2023年5月因左乳肿痛疼痛一月就诊于我院。左乳肿物穿刺活检示左乳浸润性癌。免疫组化示ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（20%+）。患者诊断为左乳浸润性癌（cT4cN3cM0），HER2过表达型。2023年5月25日，给予患者多西他赛120mg+卡铂700mg联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗新辅助治疗。第4周期前进行疗效评估显示左乳肿块及淋巴结转移较前缩小。第5周期时出现左乳肿块较前进展。2023年8月31日，左乳肿物穿刺活检免疫组化示ER（10%，1+），PR（-），HER2（3+），Ki67（20%+）。

经MDT讨论后，于2023年9月7日给予患者德曲妥珠单抗（T-DXd） 300mg治疗；2023年9月28日，因粒缺性发热、II度血小板减少，给予T-DXd 200mg治疗。前2周期肿瘤缩小，第3周期肿瘤有增大趋势，给予左侧乳腺局部放疗40Gy。接受T-DXd治疗后，左乳肿物及淋巴结均较前显著缩小。

2024年1月17日，行全麻下左乳癌经典根治术+右乳肿物活检术。术后病理显示为左乳浸润性导管癌III级。术后患者仍继续接受T-DXd 200mg治疗至今，治疗期间患者出现III度血小板下降，病灶控制良好。

病例介绍（左右滑动查看）

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队就上述问题进行详细的分析和深入探讨。

强调综合影像评估价值，初诊推荐MRI与PET-CT互补

南通大学附属医院影像科贾中正教授指出患者初诊肿瘤负荷巨大（T4期），CT评估虽可检测乳腺病灶及腋窝淋巴结转移（N3），但存在局限，未行乳腺MRI难以精准评估胸壁侵犯深度，其次基线未开展PET-CT可能遗漏隐匿性远处转移。并且贾中正教授强调局部晚期乳腺癌需完善多模态影像评估，颈部可疑淋巴结应结合超声穿刺或MRI动态随访确诊。

认可炎性乳癌临床分期，AI快筛助力精准新辅助策略

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科瞿飞麟教授指出该患者符合炎性乳腺癌（T4d）诊断，新辅助治疗指征明确，其“局部膨胀进展却无远处转移”的生物学行为具有研究价值，标准方案首选TCbHP，耐药后转换T-DXd符合治疗逻辑。并且提到复旦大学附属肿瘤医院AI快筛平台可在穿刺24小时内完成分子分型，精准指导临床研究入组，对临床精准治疗具有辅助的提速意义。

解析HER2阳性分型指导体系，布局ADC创新临床试验

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科吉芃教授系统阐述复旦大学附属肿瘤医院乳腺中心两大研究方向，一是基于H&E染色切片AI模型预测治疗敏感性，通过空间转录组学建立四分型标准；二是牵头多项以ADC为基础的新药临床试验，包括双抗联合化疗、国产HER2 ADC单药或联用帕妥珠单抗/吡咯替尼，探索双ADC方案在高危患者中的价值等。

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科江一舟教授介绍团队研究成果，基于多组学数据将HER2阳性乳腺癌分为经典型、免疫调节型、管腔型、基底型。经典HER2亚型表现出较高的HER2活性和抗HER2治疗显著获益；免疫调节亚型可能适合降阶治疗和免疫治疗；管腔样亚型中内分泌治疗和CDK4/6抑制剂是潜在治疗策略；基底/间质样亚型对现有抗HER2双靶向药物治疗效果不佳，可能从TKI类药物中获益。此外，还以HER2 ADC药物为研究基础，前瞻性地探索了肿瘤空间特征对新一代抗HER2 ADC疗效的影响，为深入研究该类药物的敏感性和耐药机制奠定了基础。

探讨耐药后治疗策略，呼吁深化耐药机制研究

南通大学附属医院病理科刘益飞教授指出术后病理显示T-DXd治疗后肿瘤细胞退缩约80%，证实其对双靶耐药的有效性。建议开展空间转录组学分析，探索原发耐药机制及局部-远处转移异质性，未来通过AI模型预测耐药风险，指导个体化方案选择。

南通大学附属医院肿瘤科盖领教授分析TCBHP方案原发耐药后，临床可选大小分子联合或ADC药物。鉴于循证证据不足，建议此类患者优先入组ADC新药临床试验，为突破耐药困境提供新路径。

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授高度评价这两个决策，双靶进展后及时换用T-DXd实现快速缩瘤，随后在T-DXd应答停滞时联合新辅助放疗进一步手术创造机会。针对术后辅助治疗，她指出在DB11研究设计中，含T-DXd的两个治疗臂新辅助治疗均8个周期，术后non-pCR患者采取T-DM1治疗，最多14个周期。考虑患者术前已接受多程及多药物抗HER2治疗，建议后续根据耐受性个体化制定疗程，抗HER2总时长可在1年左右。

系统规划难治乳腺癌放疗，探索联合治疗新方向

南通大学附属医院放疗科陈志明教授解释放疗决策主要基于两点，T-DXd单药对巨瘤控制不足，40Gy放疗可协同降期。此外，患者新辅助阶段属转化治疗非传统新辅助，术后仍需补充锁骨上区预防照射（50-54Gy），因其初诊N3状态残留复发风险高。目前ADC联用放疗数据有限，或许有预防性作用。

复旦大学附属肿瘤医院放疗科孟晋教授提出对于难治性乳腺癌患者，可采取常规分割（50Gy）放疗争取手术机会。若患者不可手术，则加量至66Gy，此外根据患者不同的分子分型，采取不同的化疗方案增敏。孟晋教授同步提出ADC联合放疗毒性管理，以及复旦大学附属肿瘤医院正在进行的ADC药物联合免疫或CDK4/6抑制剂的探索研究。

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科邵志敏教授总结指出，该患者需PET-CT确认考虑是否为T4d期，其治疗策略可参考晚期一线方案进行管理。他充分肯定了多学科协作的价值，并强调影像精准分期是制定方案的基石，而新辅助放疗则是实现肿瘤转化的有效利器。邵志敏教授提出，未来术后可采用T-DXd持续治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。同时，他高度肯定了《大咖风范》栏目在提升区域中心诊疗能力方面的作用，并进一步彰显了多学科整合诊疗在疑难病例中的核心价值。