工伤却用医保基金结算 呼和浩特一职工被立案侦查

工人日报-中工网记者 李玉波

明明是工伤，就医时却谎称是在家中被牙签扎入左眼，并用医保基金结算就医费用。近日，内蒙古自治区呼和浩特市职工李某因骗取医疗保险基金被立案侦查。

据了解，2024年9月30日晚，内蒙古某生物科技公司职工李某上夜班期间，负责打磨发酵罐排风管道料垢，操作过程中，磨光刷钢丝突然断裂飞出，扎入其左眼，李某自行拔出钢丝，出现视线模糊症状。随后，在工段长陪同下，前往眼科医院门诊治疗，被诊断为左眼角膜穿通伤、左眼外伤性色素膜炎。当日治疗费用使用医保基金结算支付。经门诊治疗效果不佳，李某于2024年10月15日转住院治疗。在住院过程中，李某向医院虚假陈述病情，谎称在家中被牙签扎入左眼，并签署医保患者意外伤害住院备案表，承诺外伤由自己造成，无第三方责任，并用医保基金结算住院费用。

呼和浩特市医疗保障局2025年3月5日立案调查后查明，李某就医发生门诊及住院两项费用，应当由工伤保险基金支付，但其虚假陈述病情，隐瞒受伤真实原因，违规使用了基本医疗保险基金进行结算，违法事实清楚、证据确凿。

6月5日，呼和浩特市医疗保障局对李某作出行政处罚：责令退回全部违规医保基金，并处2.5倍罚款；暂停医疗费用联网结算6个月。因涉嫌骗保，案件已于6月12日移送公安机关立案侦查。