骨科、麻醉科加速康复围手术期疼痛、睡眠和焦虑障碍管理专家共识

疼痛作为第五大生命体征，是手术患者的主要恐惧来源之一，也是影响术后康复和患者满意度的重要因素。疼痛与睡眠障碍、焦虑障碍相互影响，形成恶性循环，增加术后并发症发生风险。因此，改善骨科患者围手术期疼痛、睡眠和焦虑障碍是提高患者满意度和加速康复的基础，也是骨科和麻醉科医师亟待解决的问题。

围手术期疼痛管理的目的是：①缓解创伤、手术所致的急性疼痛；②减轻手术带来的伤害感受性疼痛；③减轻炎性疼痛；④预防急性疼痛转为慢性疼痛。

疼痛管理的三大原则（预防性镇痛、多模式镇痛和个体化镇痛）已深入人心，骨科、麻醉科医师在术中和术后早期阶段采取一系列多模式的预防性镇痛措施已取得显著成效。疼痛管理实施中应重视患者宣教和减少疼痛的诱因（损伤与炎症），同时要考虑伴发的睡眠和/或焦虑障碍对疼痛的影响，以及不同患者对疼痛和镇痛措施的反应存在个体差异。因此镇痛措施的选择应因人而异，定时评估，适时调整，最终目标是用最小的药物剂量达到最佳的镇痛效果。

本共识推荐的镇痛、改善睡眠、抗焦虑措施仅供不同医院、不同骨科手术在临床疼痛管理实践中选择性应用，应用前应综合评估患者的心脏、肝脏、肾脏及胃肠道风险，权衡风险、获益及卫生经济学成本。

疼痛、睡眠和焦虑障碍的术前评估

【推荐意见1】

①术前可采用疼痛VAS评分评估患者静息和运动状态下的疼痛程度。

②采用睡眠日记或PSQI评估患者睡眠质量；结合临床表现及GAD-7筛查焦虑障碍，识别出过度焦虑状态。

疼痛、睡眠和焦虑障碍的术前宣教

【推荐意见2】

对患者进行术前宣教与心理疏导，提高患者对治疗的参与度，对缓解患者疼痛、睡眠和焦虑障碍起到积极作用。

术前疼痛的治疗与预防性镇痛

【推荐意见3】

①术前原发疾病疼痛VAS评分≥4分者可应用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂进行治疗。

②术前预防性镇痛可应用选择性COX-2抑制剂。

术前镇静助眠或抗焦虑药物的应用

【推荐意见4】

①失眠患者可选择苯二氮类药物（BZD）、非苯二氮类药物（nBZD）或其他具有镇静助眠作用的药物。

②焦虑患者在患者宣教、心理疏导的基础上使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），急性焦虑可应用半衰期较短的BZD，必要时请精神科或相关专科医师会诊。

外周神经阻滞的应用

【推荐意见5】

根据手术类型可选用以感觉神经阻滞为主的罗哌卡因，麻醉药物浓度为0.20%~0.25%，成人单次最大剂量为200 mg；或选用布比卡因脂质体进行肌间沟臂丛外周神经阻滞，成人最大剂量为133 mg。

术中微创操作技术的应用

【推荐意见6】

术中应用微创理念和微创操作技术，尽量减少手术创伤。

微创操作技术除了减少组织损伤外，还可减少失血，减轻术后炎症反应与肿胀，对疼痛的控制有一定的帮助。

切口周围浸润镇痛的应用

【推荐意见7】

术中根据手术类型，在关闭手术切口前可选用以0.20%~0.25%罗哌卡因为主的“鸡尾酒”（一种局部麻醉药为主或添加多种药物的混合制剂）行切口周围浸润镇痛或布比卡因脂质体直接切口周围浸润镇痛。

麻醉复苏期间的镇痛

【推荐意见8】

患者在术后麻醉复苏期间可静脉应用非甾体抗炎药（NSAID）、加用短效阿片类药物或采用外周神经阻滞控制静息痛。在麻醉复苏期间，应对每位患者进行疼痛评估并进行个体化镇痛。其目的是控制静息痛、减少阿片类药物的使用、促进麻醉恢复。

术后疼痛的评估与管理

【推荐意见9】

①术后疼痛的评估需排除切口并发症、包扎过紧或骨筋膜室综合征引起的疼痛，区分切口疼痛与肢体肌肉疼痛。

②术后定时评估疼痛VAS评分，控制静息痛VAS评分0~2分，活动痛VAS评分≤3分。

术后镇痛药物的应用

【推荐意见10】

①术后切口疼痛首选对乙酰氨基酚、选择性COX-2抑制剂或NSAID。

②术后肢体肌肉疼痛口服选择性COX-2抑制剂或NSAID，或加用局部作用药物或肌肉松弛药。

患者自控镇痛

【推荐意见11】

根据手术大小和患者自主意愿选择性应用患者自控镇痛，如发生阿片类药物所引发的不良反应，应减量或暂停使用。

术后镇静助眠及抗焦虑药物的应用

【推荐意见12】

术后在常规镇痛的基础上，需根据患者睡眠和焦虑障碍程度选用镇静助眠药物或抗焦虑药物，或请精神科或相关专科医师会诊。

糖皮质激素及氨甲环酸的应用

【推荐意见13】

①骨科大中型手术预计失血量较大的患者，在排除氨甲环酸应用的禁忌证后，可术前静脉应用氨甲环酸20~40 mg/kg；术后24 h内根据患者失血情况可静脉应用氨甲环酸1~5次，每次1 g，以减少隐性失血和炎症反应，从而减轻术后疼痛。

②根据手术大小和创伤应激反应情况，术前可酌情静脉应用糖皮质激素（地塞米松等效剂量≤10 mg）以安全、有效地抑制炎症反应，减轻炎性疼痛。

切口周围的物理治疗

【推荐意见14】

①术后24 h内，切口周围可应用冷疗缓解患者术后疼痛。

②术后24 h后，可根据患者切口情况选择物理因子治疗，以缓解炎症反应，促进切口愈合，减轻疼痛。

出院后疼痛、睡眠和焦虑障碍的管理

【推荐意见15】

患者出院后应酌情使用口服镇痛、助眠或抗焦虑药物，关注患者的切口变化和指导康复锻炼。