聚焦CKM综合征，构建心肾代谢疾病综合管理的全链条体系

引言：此次论坛全方位展示了CKM综合征防治的最新进展，为临床实践提供了新的指导。

2025年6月21日，糖心肾综合管理论坛在肇庆市盛大启幕。本次论坛汇聚了国内心血管、肾病及内分泌领域的众多专家学者，围绕心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征防治进展、个体化管理策略，以及新型药物的应用等议题进行了深入探讨和交流。大会由南方医科大学南方医院薛耀明教授、南方医科大学南方医院王国保教授和广东省人民医院谭宁教授共同担任主席。现将会议亮点和学术精华内容整理如下。

CKM综合征综合防治策略解析

代谢性疾病（如糖尿病）、心血管疾病（CVD）和慢性肾病（CKD）是全球三大慢性疾病，患病人数众多，疾病负担重。临床上，三种疾病通常共存，且一种疾病会增加其他疾病的发病风险[1]。2023年，美国心脏协会（AHA）重新定义了CVD的风险、预防和管理，首次提出了CKM综合征概念，旨在提高全球对心肾代谢健康的关注[2]。中山大学附属第八医院伍富贵教授指出，心肾疾病和代谢异常具有共同的病理生理机制，疾病叠加越多，所面临的风险越大，因此需要实施综合管理。基于CKM综合征的病理生理机制、疾病风险和防治，可将其分为5个阶段，从CKM综合征0期开始，每个阶段都有其特定的管理目标和治疗策略，随着CKM分期的增高，CVD风险增加，干预措施也更综合和个体化（图1）。在治疗药物方面，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型降糖药物发挥了重要作用。SGLT2i对于CKM综合征中的2型糖尿病（T2DM）、慢性心衰和CKD患者可以多维获益，被心血管、CKD及代谢性疾病领域权威指南推荐为一线治疗药物[3-5]。

图1：CKM综合征5期管理要点汇总[2]

从单纯降糖到综合管理：T2DM治疗理念转变

广西医科大学第一附属医院秦映芬教授分享了T2DM管理策略新进展。随着对T2DM及其并发症认识的深入，尤其是CKM综合征概念的提出，糖尿病的治疗理念逐渐从单纯的血糖控制转向以“心肾结局”为中心的综合管理。秦映芬教授表示，在CKM综合征理念下，T2DM治疗不仅要关注血糖水平，更要关注患者心肾等靶器官的保护。在药物选择上，对于合并CVD或CKD的T2DM患者，《中国糖尿病防治指南（2024版）》推荐使用具有心血管和肾脏保护作用的降糖药物，如SGLT2i和GLP-1RA[6]。这些药物在改善血糖控制的同时，还能显著降低T2DM患者心血管事件风险。指南建议处于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危状态、已确诊ASCVD、合并心衰及确诊CKD的T2DM患者可优先选择有ASCVD获益证据的SGLT2i（图2）或GLP-1RA [6]。

图2：《中国糖尿病防治指南（2024版）》用药推荐[6]

早期联合，简化管理：T2DM三联治疗方案临床价值解析

中山大学附属第一医院李延兵教授结合临床实践，深入探讨了联合降糖治疗方案的应用价值。既往T2DM治疗多采用阶梯式治疗方案，即从单药治疗开始，逐步增加药物种类。李延兵教授指出，单药治疗模式在实践中暴露出诸多问题，如失败率高[7]、治疗依从性不佳等。因此，尽早联合，简化方案，提升依从性势在必行。权威指南/共识推荐早期联合用药策略，即在确诊初期即采用多种作用机制互补的药物进行联合治疗，从而迅速有效地控制血糖水平[8，9]，让糖尿病治疗赢在起点。在治疗方案选择上，李延兵教授指出，二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）+SGLT2i的联合方案得到中国糖尿病杂志的推荐（图3）[10]。该联合方案机制互补，能有效降低糖化血红蛋白（HbA1c），改善多种代谢参数、具有潜在心肾获益，且安全性良好[10，11]。此外，该联合方案用药简便，有助于提高患者的依从性。

图3：中国专家共识推荐二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案[10]

2025 AHA/ACC ACS指南要点解读

2025年，AHA和美国心脏病学会（ACC）联合发布了新版《急性冠脉综合征（ACS）患者管理指南》，为ACS管理提供了新的指导[12]。北京大学深圳医院吴淳教授重点介绍了抗血小板治疗和血脂管理的更新要点。在抗血小板治疗方面，对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者，指南推荐使用普拉格雷治疗；对于计划进行介入治疗且血管造影时间>24h的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，可考虑使用氯吡格进行预处理，以降低主要不良心血管事件（MACE）风险（图4）；此外，对于没有高出血风险的ACS患者，指南推荐持续至少12个月的阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂治疗是默认的双联抗血小板治疗（DAPT）策略。在降脂治疗上，指南建议对于ACS患者使用高强度他汀类药物以降低MACE风险。吴淳教授表示，现阶段国内血脂指南更倾向中等强度他汀类药物起始降脂治疗，如《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》推荐中等强度他汀类药物作为降脂的起始治疗，并长期维持[13]。

图4：住院期间阿司匹林和口服 P2Y12受体抑制剂的使用推荐意见[12]

SGLT2i在CKD管理中的循证依据与实践经验

云南省第三人民医院杨玉琼教授分析了SGLT2i在CKD管理中的作用与地位。杨玉琼教授表示，尽管肾脏-血管紧张素系统抑制剂（RASi）具有显著的肾保护作用，但接受RASi治疗的T2DM肾脏患者仍存在较高的肾脏残余风险[14，15]。多项大型临床研究显示，在标准治疗的基础上，SGLT2i能进一步降低CKD人群蛋白尿、主要心肾终点风险和肾脏特异性复合终点风险，且安全性良好[16，17]。2024 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD指南指出CKD治疗的主要目标为延缓CKD进展、减少心血管事件发生，降低死亡风险；提出在风险因素管理基础上，以心肾结局为中心的治疗理念，并推荐SGLT2i和RASi作为CKD的一线治疗药物[3]。杨玉琼教授指出，SGLT2i治疗后估算肾小球滤过率（eGFR）一过性下降并不意味着肾衰竭的获益降低，反而可能表明治疗有效，因此密切监测，无需停药。此外，我国CKD治疗中SGLT2i使用比例较低，亟待提高。

图5：2024 KDIGO CKD指南推荐SGLT2i和RASi作为CKD患者一线治疗方案[3]

血钾监测重要性与治疗策略

广州医科大学附属第二医院梁剑波教授分享了高钾血症的管理经验。梁剑波教授指出，慢性心衰、CKD患者常常面临高钾血症的困扰，国内外指南均强调了血钾检测在高钾血症管理中的重要性。例如，2024年《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》建议，对于CKD患者，在服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）药物后，应在启动和滴定期间以1次/1~2周频率监测血钾和肾功能，达到最大滴定剂量1~2周后复查，之后1次/月，至稳定后1次/3~6月（图6）[18]；《KDIGO肾脏疾病血钾异常管理讨论会共识》也建议对于有高钾血症风险患者建议在RAASi开始之前和之后1-2周，检测血钾浓度[19]。梁剑波教授表示，强化血钾检测并进行长期血钾管理有助于降低死亡风险、减少医疗成本。同时，钾离子结合剂能有效降低血钾水平，且安全性良好，可用于慢性高钾血症患者长期管理。

图6：《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》中对血钾监测的建议[18]

规范慢性心衰患者的长期管理

中国医学科学院阜外深圳医院徐验教授指出，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》对心衰患者个体化诊疗提供了指导[5]。例如，推荐射血分数降低的心衰（HFrEF）患者使用四联指南指导的药物治疗（GDMT），包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、SGLT2i、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。研究显示，与常规治疗相比，新四联能够显著降低HFrEF患者的死亡率和再住院率，延长患者的生存时间[20]。徐验教授进一步表示，SGLT2i安全性和耐受性良好，对β受体阻滞剂和RAASi的起始和耐受。因此，在HFrEF治疗流程中，SGLT2i及β受体阻滞剂可作为优先启动的药物（图7）[21]。

图7：在HFrEF治疗中，SGLT2i及β受体阻滞剂可优先启动[21]

徐验教授强调，心衰患者治疗时存在GDMT使用不足、剂量不达标等问题，这直接影响了患者的治疗效果和预后。低血压、高钾血症、肾功能恶化等是影响心衰GDMT的长期规范实施的主要因素。SGLT2i对患者血压影响小，并能降低CKD患者肾功能恶化风险，在慢性心衰治疗中可优先使用[22，23]。此外，心衰指南推荐使用钾离子结合剂管理心衰患者高钾血症，有助于GDMT长期规范实施[5]。

天然调脂药物在CVD防治中的作用与地位

广州中医药大学第一附属医院李荣教授介绍了天然调脂药物在CVD血脂管理中的作用。李荣教授表示，中国人群血脂异常患病率虽相较美国人群低，但血脂管理水平还有待提升，其知晓率和控制率分别为美国的1/3和1/7[24]。目前临床上常用的他汀类药物，其研究证据主要源于西方人群。而在中国人群中，使用他汀类药物治疗时任何肌病和连续丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥3倍正常值上限的发生率均高于西方人群[25]。在此背景下，天然调脂药物逐渐受到临床重视。其中，红曲类天然调脂药具有多成分、协同作用的特点，其降脂效果等同于中等强度他汀类药物，并在中国人群二级预防中显示出临床获益[26]。此外，李荣教授还指出，糖尿病患者易伴发血脂异常，且混合型血脂紊乱较为常见，专家共识推荐低密度脂蛋白胆固醇和非低密度脂蛋白胆固醇同时作为ASCVD风险管控的首要降脂靶点[27]。红曲类天然调脂药能较全面调节血脂谱[28]，并降低我国糖尿病患者冠心病事件（致死性或非致死性心梗、猝死和其他冠心病死亡）风险50.8%[29]，且安全性良好，适用于我国糖尿病人群血脂管理。

讨论环节

在最后的讨论环节中，与会专家就CKM综合征多学科综合管理等议题展开了深入交流和讨论。专家们强调CKM综合征的管理必须超越传统单一疾病的治疗模式，转为更加综合、多学科融合的治疗策略。专家们特别指出了T2DM患者进行早筛早诊早干预的重要性。在治疗药物选择上，SGLT2i不仅能有效控制血糖，还能带来心血管和肾脏保护，适用于CKM综合征中的T2DM、慢性心衰和CKD患者的治疗。

总结

本次论坛聚焦CKM综合征的多学科综合管理模式，强调通过跨学科协作打破传统专科壁垒，整合心血管、肾脏、内分泌等多领域诊疗策略，以实现更精准的疾病评估、更优化的治疗方案及更全面的患者管理。论坛中，与会专家围绕多学科协作机制、临床路径优化及患者长期随访等关键议题展开深入探讨，为CKM综合征的防治提供了新的思路，有力推动了相关领域诊疗水平的发展。

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