出现“反晕征”，有何诊断提示？︱以影识病

导语

出现反晕征可能是什么病？

RHS最初由Voloudaki等报道于隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia,COP），并认为其是机化性肺炎 (organizing pneumonia, OP) 的特征性表现，但是在随后的临床工作中发现越来越多的疾病可以表现为RHS, RHS不再有绝对特异性，RHS疾病谱较为广泛，大致可分为以下几类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染、非肿瘤性疾病、治疗后变化的提示。

（2）肿瘤性疾病，如淋巴瘤样肉芽肿病、肺腺癌和肺转移癌。

（4）治疗后的变化，如肺肿瘤经射频消融治疗后改变以及放射性肺炎。

出现反晕征的常见疾病的诊断提示

RHS可见于以上多种肺部疾病，而临床上以COP、肺结核、侵袭性肺真菌感染及结节病最为常见。尽管RHS是相对非特异性征象，但肺内的其他表现、临床症状和实验室检查对鉴别诊断也很有帮助。

➢COP

COP是最早发现RHS病灶，也是RHS最常见的肺部疾病。除了RHS，沿着双肺支气管血管束周围和胸膜下分布的实变和磨玻璃影，且病灶具有反复性、游走性，也是COP的特征性表现。临床上患者主要表现为亚急性症状，如发热、干咳、倦怠、食欲减退、体重减轻等。有文献报道RHS常出现于COP病程的缓解阶段，说明RHS可能代表疾病正在好转。患者如果应用类固醇类激素治疗病情明显好转，可考虑为COP，若恢复时间延长或者在高剂量类固醇应用下复发应排除COP的诊断。

图1 女，61岁，COP。右肺下叶胸膜下实变影，病灶内可见反晕征（箭），反晕征外环相对光整、未见结节影；内晕亦未见明显结节（A）；双肺近胸膜下多发磨玻璃密度灶，部分呈反晕征（箭，B)

➢肺结核

RHS多见于以间质改变为主的肺结核，此为继发性肺结核的一种特殊类型。继发性肺结核的RHS可以单发，也可以多发，以多发更为常见。肺结核患者的RHS实际上为小叶中心结节聚集成环，中央磨玻璃密度影为非特异性渗出性炎症，周围的结节壁病理上为肉芽肿性结节。继发性肺结核的RHS无论外环还是内晕，均可见结节、树芽或分支状影，病理证实为肉芽肿性病变，这是其重要特点，也是将其和其他可见RHS的肺部疾病进行鉴别的可靠征象之一。

图2 男，65岁，继发性肺结核。双肺多发反晕征病灶：外环不光整，呈多发结节、树芽样改变，内晕亦见多发结节、分支、细网格状影（箭，A）；多发反晕征病灶呈簇状分布，形如绽放的“烟花”（箭，B)

➢侵袭性真菌感染

侵袭性曲霉菌病和毛霉菌病是相对常见的两种真菌感染。RHS在此形成病理基础可能与肺梗死有关，出血更易出现于梗死区的外周，因此表现为中央密度较低的磨玻璃影及外周高密度环状影。若免疫功能不全的患者（如白血病）出现RHS则可能提示侵袭性真菌感染，RHS更易发生在侵袭性真菌性感染的早期阶段，且毛霉菌感染的可能性大于肺侵袭性曲霉菌感染。真菌感染的影像学表现多变。除RHS外，CT常可见肺内出现结节、实变、晕征以及病程中RHS演变为空洞、空气半月征，出现胸膜侵犯等。此外，患者的生活接触史和流行病学对鉴别诊断也具有重要意义，例如是否有鸟类接触史或特殊地域生活史等对疾病的诊断具有一定帮助。

图3 男，42岁，曲霉菌性肺炎。双肺下叶胸膜下多发结节、团片状实变影，左肺下叶病灶内见磨玻璃密度影形成反晕征（箭，A）；冠状面右肺下叶及左肺下叶实变影内见反晕征病灶（箭，B)

➢结节病

结节病的RHS在形态上与肺结核的RHS很相似，均表现为多发小结节围绕磨玻璃密度影，呈簇状、环状排列，结节病RHS的结节壁病理基础为非干酪样坏死肉芽肿性结节。但结节病常出现于25～45岁中年女性；除肺内浸润外，肺门和纵隔淋巴结肿大更为常见、明显，此外患者常伴发眼部、皮肤及浅表淋巴结肿大。另外，结节病的发病率明显低于肺结核。

图4 男，63岁，结节病。右下肺实变病灶内见密度减低区与周围环形密度增高影，形成反晕征改变，其内可见小结节病灶（箭头所示）

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