71岁男性严重腹泻和便血，治疗无效反加重，元凶竟是这种抗肿瘤治疗药物？｜病例学习

患者男性，71岁，因便血和严重腹泻（10次/日）持续一周就诊，同时伴有乏力、食欲减退和腹痛。

患者10个月前确诊结肠癌，行左半结肠切除术。术后接受奥沙利铂联合卡培他滨化疗7个月。一周前，因多发肝转移，治疗方案更换为贝伐珠单抗联合亚叶酸钙和氟尿嘧啶。

应用新方案治疗一疗程后，患者出现腹痛、便血和腹泻（表现为黏液便和水样便）。患者近期未食用生食或未煮熟食物，无发热、恶心或呕吐。既往无高血压或糖尿病史，否认抗生素或非甾体类抗炎药物史。体格检查示中度腹部压痛。

实验室检查显示：C反应蛋白（CRP）升高（44.14mg/L；参考范围：0-10mg/L），白细胞计数（15.38×10⁹/L；参考范围：4-10×10⁹/L）升高，余未见异常。结核病、人类免疫缺陷病毒、EB病毒及巨细胞病毒检测均为阴性。血培养及艰难梭菌检测亦为阴性。

腹部计算机断层扫描（CT）显示左侧结肠壁增厚伴周围渗出（图A和B），升结肠和横结肠壁正常。同时行腹部CT血管造影（CTA）（图C）。结肠镜检查可见全结肠散在红斑、充血及环周水肿，距肛门10-40cm黏膜处见多发广泛糜烂及深大溃疡（图D和E）。

结肠黏膜标本组织病理学检查可见大量中性粒细胞浸润及坏死，提示存在急性活动性炎症伴糜烂、渗出及坏死（图F）。

患者症状提示重症结肠炎。予酚磺乙胺、血凝酶及黄连素治疗便血和腹泻，但症状加重。住院第10天出现反复发热，体温峰值达39°C，不规则热。腹泻次数增至20次/日，腹痛及便血症状加重。

血红蛋白由148g/L降至111g/L，炎症标志物显著升高：白细胞计数22.79×10⁹/L（参考范围：4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比91.6%（参考范围：50%-75%），CRP 106.32mg/L（参考范围：0-10mg/dL）。

予亚胺培南、莫西沙星、甲硝唑、替考拉宁和万古霉素等抗生素治疗无效。未使用5-氨基水杨酸制剂、类固醇或免疫抑制剂。

基于以上发现，该患者最可能的诊断是什么？

病例分析

患者出现胃肠道症状伴CRP升高，最初怀疑感染性结肠炎，但血液、尿液及粪便病原体检测均为阴性，排除该诊断。

缺血性结肠炎好发于乙状结肠和降结肠，是便血和腹痛的常见原因。腹部CT和结肠镜检查显示结肠炎主要局限于肠系膜下动静脉区域，提示结肠炎由血流动力学异常导致。然而，患者无心血管疾病史，且动脉CTA显示肠系膜上动脉和肠系膜下动脉结构完整（图G），排除缺血性结肠炎。

患者在化疗期间病情稳定，但因肿瘤转移调整治疗方案后出现重症结肠炎。除贝伐珠单抗（有研究报道其与胃肠道损伤相关）外，未发现其他明确致病因素，最终确诊为贝伐珠单抗诱导的结肠炎。

治疗方案及患者转归

贝伐珠单抗诱导的结肠炎是一种罕见不良反应，典型表现为腹泻、腹痛甚至便血，目前尚无标准化治疗方案。皮质类固醇和免疫抑制剂是有效治疗选择，重症患者可考虑手术干预。

本例患者未采用上述方案，而是创新性地接受了洗涤菌群移植（WMT），这是一种基于自动化设备的新型菌群移植（FMT）技术。近期一篇系统综述显示，2011至2021年间，FMT在全球临床实践中已应用于85种疾病的治疗。2019年，基于自动化设备及相关洗涤过程的FMT于被命名为WMT。现有研究显示，FMT对免疫检查点抑制剂及以表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂为代表的靶向治疗诱导的结肠炎有效。

患者参与临床试验，接受了4次WMT，未联合使用皮质类固醇、免疫抑制剂或生物制剂。鉴于患者存在难治性感染，通过结肠途径经内镜肠道植管术给予计划的WMT治疗（每日1单位，持续4天），并联合标准抗生素治疗。

每次WMT后炎症标志物均暂时下降，1周后体温及炎症指标恢复正常，患者病情改善并出院。治疗一个月后，腹痛、便血及腹泻症状逐渐消失。腹泻由3级改善至1级，结肠炎由2级缓解至1级。

3个月随访时，患者症状完全缓解。腹部CT见左侧结肠壁增厚改善（图H、I右）。

结肠镜示广泛糜烂及深大溃疡显著愈合（图J、K右）。

18个月随访期间，患者未出现胃肠道症状（表1）。

表1 患者转归

小结

全球范围内，抗体药物诱导的结肠炎在肿瘤治疗患者中的发生率持续上升。本研究首次报道WMT成功治疗贝伐珠单抗诱导的结肠炎，为贝伐珠单抗诱导的结肠炎提供了新的治疗选择。

医脉通编译自：Siyu Chen, Quan Wen, Faming Zhang. An Unusual Cause of Diarrhea and Hematochezia. 2025 Jun;168(6):1066-1070.

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