前献解泌第47期 | 杨军教授与您共同探讨前列腺癌PLND的临床获益

聚前沿文献之声，解泌尿学术之

聚前沿文献之声，解泌尿学术之惑，这里是聚焦前列腺癌的《菲长视野 · 前献解泌》专栏。

本期与我们用声音见面的是武汉协和医院杨军教授，他将与大家一同分享一项近期发表于《European Urology》杂志（影响因子：25.3）的比较前列腺癌局限和扩大盆腔淋巴结清扫（pelvic lymph node dissection，PLND）临床获益的研究。

研究背景

淋巴结清扫（lymph node dissection，LND）一直是癌症手术中的常规步骤。基于肿瘤转移顺序理论，肿瘤细胞往往会先转移至近端淋巴结，因此，几乎所有恶性肿瘤的手术都涉及近端淋巴结的切除。然而，在LND获益方面缺少强有力的循证医学证据。大量研究对比了做或不做LND，或不同清扫范围的LND在不同器官中的作用，包括胰腺、皮肤、卵巢、胃、肾脏等等。但除了Dutch研究之外，多项研究的肿瘤学结果均无统计学差异，这也导致一篇文献综述得出“LND不能改善实体瘤生存”这一结论。导致如此多阴性结果的原因之一可能是由于样本量不足导致的统计效力下降。假设LND主要使淋巴结阳性患者获益，这样的话，仅治愈小部分患者的治疗方式的效力就会很小，因此需要更大规模、更多样本量的临床研究来验证疗效。

本研究采用了一种新的手术干预随机试验法，在局限性前列腺癌中比较了局限PLND和扩大PLND的效果，该研究招募了超过1400例患者，随访时间超过5.5年。该研究的早期研究结果显示，两组患者的生化复发（biochemical recurrence，BCR）率无显著差异。如今，研究进行了足够长时间的随访，可以比较两组患者局部及远处转移相关临床事件的发生率[1]。

研究方法

研究自2011年10月至2017年3月期间，纳入了同一家医疗中心的1432例接受根治性前列腺切除术的局限性前列腺癌患者。外科医生每3个月轮换，随机进行局限PLND或扩大PLND。局限PLND清扫范围为髂外淋巴结；扩大PLND清扫范围包括髂外淋巴结、闭孔淋巴结和下腹部淋巴结。主要研究终点为BCR，定义为术后前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）≥0.2 ng/ml且确认PSA升高，或使用内分泌治疗、放疗、化疗等手段治疗前列腺癌。本研究还报告了肿瘤转移相关临床终点的结果。

研究结果

本研究共纳入1432例患者，其中局限PLND组698例，扩大PLND组734例，两组患者基线特征具有可比性（详见表1）。整体而言，两组患者术后并发症及勃起功能状况均相似。

表1 患者特征

●BCR率

未发生BCR的患者中位随访时间为4.2年（四分位距[interquartile range]，IQR 1.4-6.3），共观察到452例复发事件。与该研究早期结果一致，两组患者的BCR无显著差异（风险比[hazard ratio，HR] 1.05，95%置信区间[confidence interval，CI] 0.97-1.13，p=0.3）。亚组分析结果显示，无论是在N0（5.0% vs 5.3%，差值-0.3%，95%CI -2.9%-2.3%；p＞0.9）还是N1（42% vs 43%，差值-0.9%，95%CI -17%-15%，p＞0.9）患者中，局限PLND组与扩大PLND组患者术后PSA持续率均无显著差异。此外，研究还发现患者基线风险及治疗效果与BCR间无交互作用（p=0.8）。

● 疾病转移

未发生转移患者的中位随访时间为5.4年（IQR 2.4-8.1），研究共观察到123例转移事件。结果显示，扩大PLND在任意转移（HR 0.82，95%CI 0.71-0.93，p=0.003）和远处转移（HR 0.75，95%CI 0.64-0.88，p＜0.001，见图1）方面具有保护作用。局限PLND组与扩大PLND组患者的10年无转移生存率分别为85%（95%CI 81%-89%）和88%（95%CI 84%-91%）。未发现该作用与基线风险差异有关（p=0.5）。

图1 两组患者任意转移（上）和远处转移（下）的累积发生率

●事后分析

研究者开展了多项事后分析，以探究导致BCR与转移结果间差异的可能机制。研究评估了不同淋巴结转移状态和PLND模式患者从发生BCR至进行挽救性治疗的时间，发现不同组间的差异很小，最多只相差2-3周的时间且无统计学意义（见图2），无法解释本研究观察到的结果。

图2 不同淋巴结转移状态和PLND模式患者从发生BCR至进行挽救性治疗或最后一次随访的时间

随后，研究者比较了初次PSA升高时的PSA水平和PSA速率（利用每一位患者术后42天起首次可检测的PSA值和第二次PSA上升确认BCR时的PSA值，通过线性回归计算得出），以评估转移率的差异是否与BCR的发生时间有关。结果显示，局限PLND组与扩大PLND组初次PSA升高时的中位PSA水平分别为0.13 ng/ml（IQR 0.11-0.24）和0.13 ng/ml（IQR 0.10-0.22）；PSA速率分别为0.11 ng/ml/年（IQR 0.04-0.67）和0.10 ng/ml/年（IQR 0.03-0.53），两项指标均无显著差异。

研究者还评估了是否是由于病理N分期（淋巴结转移状态）不同导致扩大PLND的疗效出现差异。结果显示，淋巴结转移状态与远处转移间存在显著的相互作用（p=0.005，详见表2），即淋巴结阳性亚组患者从扩大PLND中获益显著（HR 0.49，95%CI 0.37-0.65，p＜0.001），而淋巴结阴性患者则无获益。此外，研究表明淋巴结计数与转移风险之间存在U型关联，无论淋巴结数量如何，不同PLND治疗组间的均存在一致性差异。这表明淋巴结的解剖学结构可能通过更复杂的机制，而非简单减少淋巴结肿瘤负荷来影响远处转移的风险

表2 淋巴结分期与不同PLND方式之间的交互作用分析

研究者通过荟萃分析评估了不同外科医生在开展局限和扩大PLND时的疗效差异，为每位外科医生及其患者构建Cox模型，将随机化分组作为预测因素，并将估计值与标准误差纳入荟萃分析，通过Cochran's Q检验来判断不同外科医生之间是否存在显著差异。最终结果显示，在BCR（p=0.9）、任意转移（p＞0.9）以及远处转移（p＞0.9）等方面，不同医生的PLND疗效无显著差异。

研究结论

本研究结果支持接受根治性前列腺切除术的患者进行扩大PLND，包括髂外淋巴结、闭孔淋巴结和下腹部淋巴结。未来研究将进一步探索涉及的不同淋巴结的解剖学位置影响患者结局的生物学机制。

专家有话说

随着前列腺癌早期筛查工作的不断推进，我国局限性前列腺癌患者的比例逐渐增加。根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的标准治疗手段，但在进行前列腺癌根治手术时，是否需要进行PLND以及如何选择清扫范围一直存在争议。近年来，虽然尚无准确证据证实PLND可以改善前列腺癌患者的肿瘤学结局，但鉴于PLND在疾病分期、预后判断及指导后续治疗等方面的临床价值，CSCO指南建议结合患者淋巴结转移风险、年龄以及健康状况等因素综合考虑是否进行LND，对需要进行清扫的患者施行扩大PLND。本研究共纳入1432例局限性前列腺癌患者，随访时间超过5.5年，证实与局限PLND相比，扩大PLND可以显著降低疾病转移的发生率，为扩大PLND的临床应用提供了重要的证据支撑。值得注意的是，本研究未发现扩大PLND在改善BCR方面的获益，仍需要进一步探究评估扩大PLND对患者肿瘤学结局的影响。

除了根治性手术之外，雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）也是前列腺癌综合治疗模式的重要组成。曲普瑞林是最常用的ADT药物之一，同时具有1月、3月和6月三种不同的剂型。一项包含9项前瞻性研究的汇总分析，纳入920例晚期/转移/局部治疗后生化复发的前列腺癌患者，使用曲普瑞林治疗2-12个月。结果显示，曲普瑞林治疗1、3、6、9和12个月时，睾酮水平＜20 ng/dl的患者比例分别为79%、92%、93%、90%和91%。研究结束时，接受曲普瑞林1月、3月和6月剂型治疗患者的血清睾酮中位数分别为2.9（2.9-6.5）、5.0（2.9-8.7）和8.7（5.8-14.1）ng/dl。曲普瑞林6月剂型治疗的第3、6、9和12个月时，睾酮水平＜20 ng/dl的患者比例分别为97%、94%、92%和91%[2]。上述数据表明，曲普瑞林6月剂型可使90%以上患者持续达到深度降酮（≤20 ng/dl）。同时，曲普瑞林6月剂型因其在提升诊疗便利性方面的优势受到医患的一致青睐。法国的一项为期1年的前瞻性观察研究，分析了1438例前列腺癌患者在促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）治疗第3、第6和第12个月时的医生处方及患者偏好。结果显示，共201例患者在治疗期间变更了治疗方案，其中84.6%的患者从初始使用3月剂型更换为6月剂型，医生选择处方6月剂型最常见原因是“治疗方案简化”（86.9%）和“减少不必要的就诊”（46.8%）[3]。欧洲的另一项非干预性、横断面研究分析了414例局部晚期或转移性前列腺癌患者对GnRH-a注射频率、满意度、医疗资源利用率和治疗决策参与度的偏好[4]。结果显示，53.9%的患者倾向于6个月的注射频率，27.3%的患者倾向于3个月的注射频率。在6个月注射频率的患者中，77.0%的患者对治疗感到满意。便利性与常规性是促使患者选择6个月注射频率的重要因素。

随着医学技术的不断发展，前列腺癌患者的生存不断延长，前列腺癌的管理进入慢病管理时代，患者对生活质量的需求日益高涨。曲普瑞林6月剂型不仅可以有效降低睾酮水平并保持稳定，还凭借其提升患者诊疗便利性、舒适性和依从性方面的优势得到了医患的一致认可，有望进一步提升我国前列腺癌全程管理水平。

专家简介

杨军 教授

武汉协和医院

武汉协和医院，主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师

湖北省泌尿外科腔镜质控中心专家委员会委员

湖北省医学会男科学分会委员

湖北省医学会泌尿外科分会微创学组委员

湖北省免疫学会泌尿系统免疫专业委员会委员

湖北省医学会医疗鉴定专家

武汉市医学会医疗鉴定专家

武汉医师协会泌尿外科分会常务委员

《临床泌尿外科杂志》编委

《解剖学报》院外评审专家

美国休斯顿贝勒医学院高级访问学者

主持湖北省自然科学基金二项、湖北省教学课题及卫生厅课题各一项、参与国家自然科学基金项目十余项。发表论文三十余篇，其中SCI收录十余篇擅长疾病：对泌尿系肿瘤、泌尿系结石、前列腺及男科疾病诊治具有丰富经验。熟练掌握腹腔镜下根治性膀胱全切术、腹腔镜下肾癌根治性切除术、腹腔镜下前列腺癌根治性切除术、腹腔镜下肾脏部分切除、腹腔镜下输尿管形成术、腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、睾丸和阴茎肿瘤的外科治疗以及掌握前列腺电切术（TURP）、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）、输尿管镜手术、膀胱肿瘤电切术（TURBT）等微创手术

参考文献

1. Touijer KA, et al. Eur Urol. 2025 Feb;87(2):253-260.

2. Breul J, et al. Adv Ther. 2017,34(2)513-523.

3. Lebret T, et al. Ther Adv Urol. 2014 Dec;6(6):205-14.

4. Kaltenbach E, et al. Adv Ther. 2025 May;42(5):2314-2334.

编辑：Rudolf

审校：Nobody

执行：Lya

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