肝癌患者吞咽困难的隐秘“真相”——罕见食管转移的病例启示

病例资料

患者，男，63岁，进行性吞咽困难2个月，伴吞咽时胸腔阻塞感。偶有轻微胸骨后疼痛，但否认反流发作。患者有长期胃食管反流病史，大量吸烟和饮酒史及肝硬化。此外，患者被诊断为肝细胞癌（HCC）伴门静脉侵犯，接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗。4个月前患者因呕血入院，消化道出血的原因是食管静脉曲张，因此多次行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。

体格检查：轻度黄疸，蜘蛛痣和腹壁侧支循环。无脱水或重度营养不良，未触及淋巴结肿大或肿块。直肠指检显示直肠穹隆充满黑便。除CT扫描外，还进行了上消化道内镜检查和活检（图1）。

图1 上消化道内镜检查及活检和CT检查

诊疗经过

该患者为多灶性HCC伴肺转移和门静脉血栓形成。多次行EVL治疗门静脉高压症并发症。上消化道内镜检查显示胃和食管下段均有肿块（图1A，B）， CT扫描显示为胸段食管下1/3的腔内密度影（图1C）。不同病灶活检证实存在HCC转移：事实上，肝、胃和食管活检的组织学和免疫组化结果相似（图2），Hep Par-1免疫染色呈阳性，角蛋白(K)7、K19、K20、尾侧相关同源盒转录因子2（CDX2）和spalt样转录因子4（SALL4）免疫染色呈阴性。考虑到在原发性肝细胞癌的随访中发现食管病变的时间顺序，且免疫组化显示 K19 和 SALL4 阴性（据报道，这两项指标在肝样腺癌患者中的阳性率分别近 100% 和 87%），可排除肝样腺癌。此外，肝样腺癌极少累及食管（0.9%），支持了我们的诊断。尽管采用止血放疗及置入食管支架治疗，但患者最终因肿瘤进展相关并发症死亡。

图2 H&E染色、Hep Par-1和K19抗体免疫组化染色证实食管及胃继发病变的肝脏起源

病例讨论

HCC的食管转移极为罕见，仅发生于不到0.4%的病例，且既往报道几乎仅见于亚洲患者。大多数报道病例描述了HCC侵犯门静脉、食管静脉曲张，以及与此例类似的部分患者行EVL后出现食管转移。

图3门静脉及内脏循环中肿瘤相关血栓形成机制

①肿瘤侵犯门静脉伴门静脉血栓形成。②离肝血流导致肿瘤微血栓在内脏循环中播散③EVL中循环肿瘤微血栓的捕获和滞留④既往内镜下曲张静脉套扎部位肿瘤芽的形成

在本例中，正如近期有学者提出原发性肝细胞癌侵犯门静脉可能导致食管转移。这种侵犯可能是由在门静脉系统内播散并于EVL中滞留的肿瘤微血栓所驱动。其可能的生理机制如图 3 所示。这一假说得到以下观察结果的支持：文献中描述的大多数食管转移灶累及食管下段，该解剖区域存在丰富的门-腔静脉吻合支，尤其是胃左静脉与食管静脉曲张之间。此外，本例患者还伴有胃和肺转移。证实了Arakawa等人的观察结果，在合并肝硬化的HCC患者中，23.6%（13例）的胃壁及食管壁内存在曲张静脉内瘤栓；其中12例与肺转移有关，考虑食管静脉曲张的血流汇入奇静脉系统，提示HCC肺转移的发展可能存在“门静脉-静脉曲张-肺”途径。总之，在肿瘤性门静脉血栓形成合并门静脉高压患者中，肿瘤微血栓通过食管静脉曲张是可能事件，EVL可能促进了肿瘤转移灶的形成。

参考文献：

Goncalves T, Letrillart L, Carlier C,et al. Dysphagia associated with portal hypertension and hepatocellular carcinoma, singular coincidence or hidden pathway? J Hepatol. 2025 Jul;83(1):e13-e15.

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