保险公司拒赔肺癌治疗败诉 法院：“如实告知”前提是“具体询问”

新黄河记者：李震

在保险理赔过程中，投保人与保险公司之间因“如实告知”义务引发的纠纷时有发生。近日，商河县人民法院审结一起人身保险合同纠纷案，法院最终判决保险公司向投保人李女士支付理赔款，并应在保证续保期内继续履行合同义务。

据案情介绍，2022年，李女士在某保险公司为自己投保了一份一年期医疗险，该合同约定到期后自动续保。在保证续保期间内每一保险期间届满时，不会因被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而拒绝该被保险人续保。2023年9月，李女士因身体不适前往北京某医院检查，被诊断为肺癌并入院治疗。此后，她多次在北京及当地县级医院住院及进行门诊治疗。出院后，李女士按程序向保险公司提交理赔申请材料。

然而，保险公司在审核李女士提交的病历时发现，病历中有“患高血压十余年”的记载。保险公司随即以李女士在投保时未如实告知有高血压病史为由，拒绝承担本次肺癌治疗的医疗费理赔责任。保险公司主张，根据持有的保险合同原件，在投保告知项中明确询问了投保人是否患有高血压等病史，李女士当时回答为“否”。保险公司认为，依据《中华人民共和国保险法》相关规定，李女士的行为构成未履行如实告知义务，公司有权解除合同，李女士不应享有保险金赔偿请求权。双方多次协商未果，李女士遂将保险公司诉至法院。

该案件的焦点问题在于：双方当事人争议的焦点问题为：保险公司拒付保险金并解除案涉合同是否有事实与法律依据？法院经审理认为，被保险人和投保人如实告知的前提是保险人以明确方式尽到了询问义务以及就相应条款尽到了详尽的说明义务。该案中，保险公司以李某未如实告知投保前有高血压病史为由，拒绝赔付并解除合同。但个人业务投保单中客户告知信息栏均勾选“否”，保险公司未提供证据证明对上述事项进行具体、逐一询问作详尽的说明。虽然住院病历中有患者本人称患高血压十余年的陈述，但不能就此证明李某患有高血压，是否患有高血压应以医疗诊断为准，且李某患有的肺癌与高血压并无直接关系，客观上并不会导致保险公司保险责任的扩大。

综上，法院认定，保险公司所提供的证据不足以证明李女士未履行如实告知义务。因此，保险公司拒绝理赔并主张解除合同的行为，缺乏充分的事实基础和法律依据。最终，法院依法判决保险公司向李女士支付相应的保险理赔款，并判令保险公司在合同约定的保证续保期内继续履行该保险合同。

商河法院党组成员、民事审判庭庭长赵雷鸣表示，保险合同是最大诚信合同，诚信原则对双方均有约束。投保人购买保险的核心目的是在风险发生时获得保障。保险公司应切实履行好条款说明和健康询问义务，确保询问清晰、具体，并留存好相关证据。投保人则应在投保时，针对保险公司的具体询问，本着诚信原则，如实回答自身知晓的健康状况，避免因疏忽或误解引发后续纠纷，共同维护保险市场的健康有序发展。

编辑：刘雨 校对：杨荷放

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