病例精析·专家点睛：冠脉血运重建后剩余风险管理的临床实践

冠状动脉疾病（CAD）患者即使接受血运重建治疗，仍面临动脉粥样硬化进展、血脂异常及炎症反应等剩余风险。针对这一临床难题，本刊邀请空军军医大学唐都医院张明明教授、哈尔滨医科大学附属第一医院樊瑛教授、广东省人民医院曾平教授、广东省人民医院刘勇教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院王晓群教授基于真实病例，分享临床实践，同时邀请心血管领域权威专家中国医学科学院阜外医院王晓教授、首都医科大学附属北京安贞医院彭红玉教授、复旦大学附属中山医院戴能教授对病例进行点评。

病例诊治结合强效IPE联合降脂方案、抗炎抗栓、精准影像评估（OCT/冠脉CTA）及生活方式干预，显著降低LDL-C、TG及ApoB颗粒水平，较短时间内即实现斑块逆转与长期预后改善。案例构建了“血运重建+降低剩余风险”的全周期管理框架，为临床实践提供可复制的创新路径，对推动心血管疾病精准治疗具有重要参考价值。

病例一：三联强化治疗：破解ACS患者支架术后剩余风险的生物学密码

患者，62岁女性，因“反复胸痛伴高血压、陈旧性心梗病史”入院，诊断为不稳定性心绞痛、冠心病支架术后。行冠脉造影及PCI术，植入药物洗脱支架。术后启动三联强化治疗：抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、降脂（瑞舒伐他汀+PCSK9抑制剂+足剂量二十碳五烯酸乙酯软胶囊）及心功能保护。加用二十碳五烯酸乙酯（IPE）的指征为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危人群，伴TG（2.5 mmol/L）、Lp(a) （357 mg/L）升高，符合中国及美国指南推荐。1月后复查血脂改善，症状消失，冠脉狭窄程度减轻，预后良好。

病例二：一例血脂代谢异常的冠心病患者诊治之路

患者，62岁女性，因“阵发性胸闷心悸1年，加重伴胸痛3天”入院，诊断为冠心病（不稳定性心绞痛）、高血压3级（很高危）、混合型高脂血症。给予降压、降脂、抗血小板等药物治疗。患者冠脉造影示多支病变（LAD近段90%~99%狭窄，LCX 80%~90%狭窄），行PCI。术后新增药物：PCSK9抑制剂、低分子肝素、IPE、尼可地尔。为降低LDL-C及TG，减少PCI术后剩余风险，出院后继续三联强化治疗：他汀+ PCSK9i + IPE。1年随访：冠脉CTA显示支架通畅，无斑块及明显狭窄；血脂持续达标，无心血管事件复发。

专家点评

王晓教授点评

1.病例特点与治疗策略分析

两例患者均为冠心病-不稳定性心绞痛，且伴高血压、高脂血症（高LDL-C、高TG、低HDL-C）。冠心病患者支架术后是否有良好的长期预后，一是取决于手术的成功；二是多方面的管理，包括危险因素控制以及生活方式的改善。两例患者的治疗体现了“强效降脂+抗炎抗栓+影像指导”的多维管理理念。

病例一采用他汀+PCSK9抑制剂+IPE（2g bid）的三联降脂方案，联合沙库巴曲缬沙坦改善心衰预后，符合中国血脂管理指南（2023年）对超高危患者的强化降脂推荐（LDL-C

2.IPE带来临床获益的相关机制

欧洲动脉粥样硬化学会发表共识声明指出[2]，大量流行病学和遗传学研究证据表明，TG、富含TG的脂蛋白（TRL）及其残余物水平升高，与心血管病存在因果关联。中国人群系列研究再证实：TRL-C水平升高显著增加ASCVD患者心血管事件发生风险[3-6]。

IPE能够降低TRL的生成同时加速TRL清除，减少ApoB颗粒。IPE降TG同时减少ApoB颗粒这是其疗效关键。每个LDL、VLDL和IDL颗粒都包含一个ApoB-100 分子，ApoB-100反映了循环中致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量，更小的TRL残粒具有更强的致动脉粥样硬化作用，只有同时降低TG并减少ApoB颗粒，才能产生更大获益。REDUCE-IT研究中，使用IPE治疗1年，ApoB颗粒降低了9.0%[7]。

IPE通过高EPA水平作用于动脉粥样硬化疾病进展的全过程，具有强大的降脂多效性获益机制。多项试验证明[8-11]，在他汀类药物治疗基础上被证明可以进一步降低急性冠脉综合征（ACS）后人群事件的心血管结局。

两个病例展示了从“单纯血运重建”到“全周期剩余风险管理”的诊疗模式。IPE的引入不仅丰富了降脂药物组合，更通过与他汀、PCSK9抑制剂的协同作用，促进冠心病患者的斑块减少，增强斑块的稳定性，从而进一步降低心血管事件风险[12]。未来需深化精准影像技术与新型药物研发的融合，实现心血管疾病的“零剩余风险”目标。

病例三：PCI患者甘油三酯优化管理病例分享

患者男性，47岁，因冠心病两支病变（左前降支见混合性斑块，管腔最狭窄程度达80%，斑块总体积106.93 mm³）合并糖尿病、高脂血症就诊。初始治疗以抗血小板、降压、控糖为主，复诊示患者甘油三酯升高、右侧颈总动脉斑块形成，遂升级为三联强化治疗（瑞舒伐他汀+PCSK9抑制剂+IPE 2 g bid）。半年后复查，患者冠脉斑块总体积降至69.88 mm³，最狭窄处降至69%，实现斑块逆转，血流动力学显著改善。

病例四：IPE药物血脂管理临床应用探索

患者，80岁男性，入院诊断：糖尿病，高脂血症，高血压，右侧颈内动脉重度狭窄，下肢动脉粥样硬化，高尿酸血症，脂肪肝，冠状动脉粥样硬化。根据疾病诊断给予患者相应治疗，在降脂方面，采用强化手段：瑞舒伐他汀+依折麦布+英克司兰+IPE，治疗后LDL-C水平、载脂蛋白B水平显著下降，载脂蛋白A1升高。治疗2月后复查，右侧颈内动脉狭窄改善（从76%降低至59%），6个月后右侧颈动脉狭窄显著改善（从76%降低至59%，再降至40%）。

专家点评

彭红玉教授点评

1.病例核心特征与治疗特点

两例患者均为冠心病且合并糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝等多种疾病，临床管理较为复杂，前期均启动了降压、降脂、降糖等多种管理方案。患者一复诊发现甘油三酯升高及右侧颈总动脉混合斑块，患者二右侧颈内动脉起始段狭窄达76%。基于REDUCE-IT研究证据，临床采用二十碳五烯酸乙酯（IPE 4g/d）强化降脂治疗。用药后患者血脂谱显著改善，冠脉狭窄逆转，斑块体积缩小，证实IPE在复杂病例中的临床价值。研究显示，PCI术后24小时应用EPA可在1年内降低主要终点事件58%[13]。

2.高龄患者的安全性与独特获益

近期，一项真实世界数据显示[14]，唯思沛®（IPE）在长达4年的随访中不良反应仅为REDUCE-IT研究中的1/5~1/3，安全性极佳。因此，在本案例中针对高龄（80岁）病情复杂患者，联合使用IPE临床效果显著，无明显不良反应。且该患者伴有肾功能不全，使用瑞舒伐他汀+依折麦布+英克司兰+IPE联合治疗，安全性高，依从性好。机制上，IPE不仅降低TG、Lp(a)等剩余风险指标，还可通过抗炎（可降低hs-CRP 19.7%）和降低残粒脂蛋白[7]，为高龄患者提供多重保护。该案例印证了IPE在老年复杂病例中的安全性和斑块逆转效能。

3.易损斑块干预的循证医学基础

易损斑块破裂或侵蚀是ACS的关键发病机制。EVAPORATE研究证实[15]，IPE治疗18个月，让易破裂的“软斑块”（低衰减斑块）体积减少17%，而同期对照组的患者斑块反而增长109%！另一项评估IPE对冠状动脉生理学的影响的EVAPORATE-FFRct研究发现[16]，IPE在9个月和18个月的随访中都能显著改善了冠状动脉平均远端节段血液储备分数（FFRct），改善了冠状动脉的血流动力学以及微循环情况。

病例五：糖尿病合并高甘油三酯血症OCT指导下BRS联合术后优化血脂管理一则

患者，43岁男性，以“不稳定性心绞痛”收治入院，同时伴糖尿病、肥胖症。冠脉造影示三支病变，行PCI。术后给予抗血小板、降脂、降糖以及改善心功能等药物治疗，其中，强化降脂策略包括瑞舒伐他汀（10 mg qn）+依洛尤单抗（140 mg q2w ih）+IPE（4g/d）。加用IPE 3月后随访，患者TG由4.04 mmol/L降低为2.23 mmol/L，降幅达44.8%；另一方面，强化管理胆固醇和甘油三酯1年后，RCA斑块逆转，最小管腔面积增加（由3.18 mm²增加至4.52 mm²），LAD斑块逆转，最小管腔面积增加（由1.72 mm2增加至1.83 mm²）；脂质斑块明显减少，冠周脂肪降低。

专家点评

戴能教授点评

1.病例核心问题与干预亮点

本病例展示了一位43岁男性患者，患有糖尿病合并高甘油三酯血症，并因不稳定性心绞痛入院治疗。患者的冠脉造影结果显示多支血管病变，其中RCA远端90%狭窄并伴有自发性小夹层，情况较为复杂。在治疗策略上，医生选择了在OCT指导下进行BRS（生物可吸收支架）植入，并结合术后优化血脂管理，这一干预亮点体现了精准医疗和个体化治疗的原则。

通过OCT的精细评估，医生能够准确判断病变性质、血管情况以及支架贴壁情况，从而确保介入治疗的精确性和有效性。同时，术后患者接受了包括阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、美托洛尔、二甲双胍、达格列净、德谷胰岛、依洛尤单抗以及二十碳五烯酸乙酯在内的综合药物治疗，这一方案不仅控制了血糖和血脂，还通过EPA的降脂作用进一步降低了甘油三酯水平，显示了多学科协作和综合治疗的重要性。

2.显著降脂疗效与REDUCE-IT研究结果高度契合

病例中患者加用EPA后，甘油三酯水平从4.04 mmol/L显著降低至2.23 mmol/L，降幅达44.8%，同时LDL-C也达标，并伴有nonHDL-C、sdLDL-C的明显下降和HDL-C水平的升高。这一显著降脂疗效与REDUCE-IT研究结果高度契合，进一步验证了EPA在降低甘油三酯、改善血脂谱方面的有效性和安全性。

REDUCE-IT研究是一项大型随机对照试验，结果显示EPA治疗能显著降低高甘油三酯血症患者的心血管事件风险，这与本病例中患者血脂水平的显著改善和临床获益是一致的。因此，本病例不仅为EPA的临床应用提供了有力证据，也进一步强调了降脂治疗在糖尿病合并高甘油三酯血症患者管理中的重要作用。

3.CCTA在斑块管理中的价值：从解剖到功能的精准评估

病例中患者接受的冠脉CTA（CCTA）随访评估，不仅展示了强化管理胆固醇和甘油三酯一年后RCA和LAD斑块的逆转情况，还体现了CCTA在量化斑块特征、监测治疗反应方面的高度临床价值。CCTA不仅能够精确评估管腔的狭窄程度，还能深入分析血管周围的炎症相关指标，如血管周围脂肪衰减指数（FAI），从而为患者提供更加全面、精准的治疗评估。

通过量化斑块特征，CCTA可以揭示斑块的形态、大小、成分以及分布等详细信息，有助于医生判断斑块的稳定性和破裂风险。同时，监测FAI等炎症相关指标，可以反映血管周围的炎症活动情况，为评估治疗效果和预测疾病进展提供重要依据。过去几年，葛均波院士团队发表了系列有关CCTA评估冠脉斑块的研究成果，证实解剖到功能及炎症的全方位精准评估，使得CCTA在斑块管理中发挥了不可替代的作用[17-22]。

综上所述，本病例展示了糖尿病合并高甘油三酯血症患者在OCT指导下进行BRS植入和综合血脂管理的成功经验，显著降脂疗效与REDUCE-IT研究结果高度契合，同时强调了CCTA在斑块管理中的全方位精准评估价值。这一病例不仅为临床实践提供了宝贵经验，也为未来的研究和治疗提供了新的思路和方向。

总结

本文通过真实临床病例共同揭示，实现“最小剩余风险”需把握：动态血脂监测指导个体化降脂、多模态影像精准评估病变特征、超高危人群早期启动强化治疗。特别值得关注的是，IPE在降低TRL颗粒、稳定/逆转斑块方面的强大多效性，为患者提供了新选择。期待未来更多真实世界研究验证这些创新模式，推动心血管疾病管理从“对症治疗”向“源头防控”根本性转变，最终实现患者长期预后改善。

专家简介(按姓氏拼音排序，不分先后)

戴能 教授

医学博士(哈佛大学-同济大学联合培养)，博士后，复旦大学附属中山医院心内科主治医师，副研究员。

主要从事冠心病的诊疗，尤其是心血管无创影像学相关的临床和研究工作。

兼任心血管无创影像和功能学俱乐部（CHART）秘书长，中华医学会核医学分会心脏影像学组委员，中国研究型医院学会心血管影像青年委员会副主任委员

国家自然基金评审专家；Circulation:Cardiovascular Imaging 副主编，Cardiology Plus、iRADIOLOGY等期刊青年编委；Nature Communication, JACC子刊，EuroIntervention等杂志审稿专家。

主持国家自然基金2项，中国博士后科学基金1项，获首届上海市“超级博士后”激励计划，作为主要参与人参与科技部重点研发计划2项，国家自然基金3项、上海市科技引导项目1项。授权国家发明专利3项。

以第一或通讯作者在JAMA、JACC、Radiology、JACC Cardiovascular Intervention（5篇）、 JACC Cardiovascular Imaging（2篇）、Circulation Cardiovascular Imaging（2篇）、EHJ Cardiovascular Imaging等杂志发表论文50余篇（中科院一区18篇）。

曾获2023年度上海医学科技奖一等奖(2024)，Jagat Narula杰出奖(Jagat Narula Award for Outstanding Scholarship)(2024)，中国医师协会《医师报》“推动行业前行的力量·十大医学新锐”(2023)，“美国心脏协会国际青年研究者奖(AHA International Young Investigator Award)”(2017)，“姜必宁奖——杰出青年心脏论文奖”(2013)。

樊瑛 教授

哈尔滨医科大学附属第一医院

主任医师，教授，博士生导师

哈尔滨医科大学附属第一医院群力院区心内科副主任，心脏康复中心副主任

中国康复医学会康复心理学委员会委员

中国心脏联盟基层居家心肺预防与康复专业委员会委员

黑龙江省医疗保健国际交流促进会心肺预防与康复专业委员会副主任委员

黑龙江省慢性病管理协会中西医结合心血管委员会副主任委员

黑龙江省医学会心血管疾病预防与康复专业委员会委员

黑龙江省女医师协会常务理事

黑龙江省内科重症委员会委员

主持教育部、省市级课题8项，第一作者发表CI收录论文7篇，中华及国家级核心期刊论文二十余篇，多次获省级新技术成果奖及教学成果奖

刘勇 教授

主任医师 医学博士

博士生导师 博士后导师

美国心脏病学院Fellow（FACC）

Medcine Advances 编委（心血管）

擅长冠脉与瓣膜病介入手术，从事冠心病心肾研究。

学术任职：

中国医师协会心内科医师分会青委

广东省医学会心血管病分会 委员

广东省医学会循证医学分会 常委

广东省医师协会心内科医师分会 委员

广东省医师协会临床试验分会 常委

中国健康教育协会高血压委员会 委员

中国高血压达标中心认证委员会 委员

中国粤港澳大湾区心脏病协会 理事

广东省老年保健学会冠心病分会 副主任委员

广东省医疗行业协会血管病管理分会 副主任委员

中国粤港澳大湾区心脏病协会研究分会 副主任委员

中国大湾区心脏协会医工融合与转换创新分会 副主任委员

中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会第三届委员会 常委

彭红玉 教授

副教授，主任医师，硕士研究生导师

专业：内科学（心血管病）

研究方向：心血管病介入诊疗，代谢性心脏病学

擅长内科重症急救和心血管病介入性治疗，担任中国医疗保健国际交流促进会常务理事，心血管病学分会副主任委员，中国老年保健协会心脑血管疾病防治管理专业委员会名誉主任委员，中华医学会心脏电生理与起搏分会全国委员，中国医药教育协会血管微创医学专业委员会副主任委员，中国民族卫生协会心血管学科分会理事、常委，北京医学会心脏电生理与起搏分会常委，北京医师协会心血管专科医师分会副会长，北京医师协会胸痛中心分会副会长，北京市胸痛中心联盟副主席，国际血管联盟心血管病专业委员会副主任委员，京津冀CTO介入治疗俱乐部副主席，CTO-WEEK、CTO-ART、CPS、ICE、EPCR大会主席，长城国际心血管病大会复杂冠心病介入治疗论坛主席

已发表学术文章逾20篇，其中SCI文章10篇，参与学术专著编写10部，承担市局级课题和校级课题共2项，参与国家级课题2项，获得国家实用新型专利1项

目前担任国家卫生健康委员会冠?病介入培训导师、北京医师协会心内科专科医师分会理事、北京高血压防治协会心血管代谢医学专业委员会委员、中华中医药学会介入心脏病学分会委员、中国医药教育协会血管微创医学专业委员会委员，同时担任《心肺血管病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》编委

王晓 教授

医学博士，哥伦比亚大学博士后，主任医师，北京协和医学院准聘副教授，博士生导师，国家心血管疾病临床医学研究中心PI，中国医学科学院阜外医院心血管代谢病区主任。

国家“万人计划”青年拔尖人才，“十四五”国家重点研发计划青年项目首席科学家，北京市杰青，茅以升北京青年科技奖获得者，“凤凰计划”青年拔尖人才，美国心脏病学会专家会员（FACC），亚洲心脏学会介入心脏病学委员会会员（FAHS）。

兼任中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组委员、中华医学会核医学分会心血管影像学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作委员会委员、中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会心血管分会委员、中国医疗保健国际促进交流会胸痛分会青年委员、北京医学会心血管专业委员会青年委员、《中国心血管病研究》杂志青年编委会副主任委员、Journal of Geriatric Cardiology、Cardiovascular Innovations and Applications和《中华心血管病杂志》网络版青年编委、《中华心血管病杂志》审稿人等职。

主要从事冠心病/心血管代谢精准诊疗和研究工作，擅长高危复杂心血管疾病微创治疗。主持国家重点研发计划青年科学家项目、国自然青年和面上项目（3项）、北京市杰青项目等16项，承担或参与RESTORE、Rota China Registry、RIGHT、OSA-ACS、CAD-CAP等多中心临床研究，获市科委“北京市科技新星”（2020）、市委组织部“北京市优秀人才”（2016）、市医管局“青苗”计划（2016）、全国“敬佑生命 荣耀医者”青年创新奖（2020），龚兰生青年学者奖（2022），第五届中青年心血管病学菁英“科学科研创新”奖（2023）。

在Circulation、Eur Respir J、JACC Imaging、Chest、EHJ Imaging等发表论文180余篇，其中SCI论文110余篇，其中IF＞30分2 篇，IF＞10分 5 篇，单篇最高IF37.8，h指数22。获2019年北京市科学技术进步奖一等奖（第二完成人）。参编卫计委全国高等学校医学研究生规划教材《心血管内科学》第2版、《冠状动脉介入诊疗培训教材》第3版和《血管内超声》第2版等专著9部。

王晓群 教授

瑞金医院心内科，副教授/副主任医师/副研究员，硕士生导师

中国医师协会代谢性心脏病学组委员兼学组秘书

欧洲心脏学会（ESC）血管生物学与动脉粥样硬化学组委员

欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）青年委员

Frontiers in Cardiovascular Medicine，副主编

BMC Cardiovascular Disorders，编委

专业方向为冠心病介入治疗，代谢性心血管疾病的诊疗优化

作为项目负责人承担有国家自然科学基金4项，先后获上海市青年科技启明星、上海市卫计委优秀青年医师等荣誉

作为第一作者及通讯作者发表European Heart Journal、Circulation Research等SCI论文30余篇

屡获教育部科技进步二等奖、上海市科技进步二等奖、AHA Paul Dudley White最佳研究奖、ESC 血管生物学学组最佳研究奖等

曾平 教授

广东省人民医院

广东省人民医院心内科、广东省心血管病研究所

博士研究生 主任医师 南方医科大学硕士研究生导师

美国内布拉斯加州医学中心心血管医学部访问学者

从事心内科临床及心脏彩超工作多年，将心肌声学造影及运动负荷超声造影等彩超新技术与临床相结合，对高血压、冠心病、心力衰竭、风湿性心脏病、心肌病等疾病的诊断和治疗有着较为丰富和独特的治疗经验。

以第一作者发表论著18篇，参与3部心血管专著编写，主持国家自然科学基金面上项目1项，省科技、市科技及中医药局等3项基金。

学术任职

广东省介入性心脏病学会心脏超声分会 副主委

广东省保健协会心血管保健分会副主任委员

广东省健康管理学会心血管病学专业委员会常务委员

广东省中西医结合会转化医学专业委员会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会心血管超声造影学组委员

中国医师协会整合医学心血管专业委员

广东省女医师协会老年病防治专业委员会委员

中国女

张明明 教授

空军军医大学第二附属医院心血管内科副主任医师、副教授，前沿医学创新中心研究员，研究生导师。荣获陕西省青年科技新星，陕西省优秀博士学位论文，陕西省自然科学优秀学术论文奖等。陕西省肿瘤心脏病学专业委员会副主任委员，入选陕西省科技部专家库。主要从事心血管疾病的防治。擅长冠心病介入治疗，心衰，高血压病，心律失常起搏器治疗及先心病的诊治。哈佛大学医学院联合培养博士。近五年主持国家自然科学基金面上项目、国科金青年项目等课题8项。

参考文献

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