以 IgG4 相关自身免疫性胰腺炎为首发症状的系统性红斑狼疮 | 病例分享

导读

IgG4相关疾病（IgG4-RD）是免疫介导性疾病中一类特殊类型，以可累及多器官的纤维炎性病变为特征。其表现为慢性全身性炎症，典型特点包括血清IgG4水平升高、IgG4阳性浆细胞浸润、密集淋巴浆细胞浸润及受累器官继发纤维化。起初，该疾病主要在自身免疫性胰腺炎（AIP）中被发现；2003年，随着胰腺受累同时存在胰腺外表现的发现，其全身性特征才得以明确。

此后，多种疾病被证实与IgG4-RD相关，包括库特纳瘤、里德尔氏甲状腺炎、腹膜后纤维化、硬化性主动脉炎、眼眶假瘤，以及发生在肾、脑、肺、乳腺、淋巴结等部位的炎性假瘤。尽管IgG4-RD影响广泛，但与系统性红斑狼疮（SLE）的关联极为罕见，医学文献中记载的共病病例不足10例。

本病例旨在通过1例IgG4-RD（具体为AIP）病例，阐明IgG4-RD与SLE等自身免疫性疾病间的复杂关联。

病例介绍

患者基本信息

1例57岁男性，有高血压病史，因持续性上腹部不适6周就诊。患者诉疼痛为酸痛感，进食后加重，伴间歇性恶心、呕吐、食欲减退及体重下降（18-22kg）；同时有寒战、盗汗（无发热）及腹泻、便秘等症状。此外，患者右足麻木已持续6周，伴疼痛但无明显无力。进一步问诊得知，患者在腹痛出现前有光敏感史，且腕、踝关节反复疼痛肿胀。

检查及诊断

体格检查发现轻微蝶形红斑、腕关节轻度压痛及右上腹压痛。

右上腹超声显示胆囊壁水肿增厚，提示结石性胆囊炎；腹部及盆腔增强CT显示胰周脂肪间隙模糊、积液，提示急性间质性水肿性胰腺炎（图1）。

图1. 腹部增强CT显示胰周脂肪间隙模糊及积液增多（箭头所示），提示急性间质性水肿性胰腺炎

神经传导检查（NCS）显示感觉及运动周围神经病，兼具轴索与脱髓鞘特征；腹部动脉磁共振成像无异常。

实验室检查结果如表1所示。

表1 实验室检查数据

患者接受胆囊切除术，切除的胆囊病理检查显示：多个血管存在血管周围炎症、纤维素样坏死、席纹状结构及淋巴细胞、中性粒细胞浸润；苏木精-伊红染色（10倍放大）可见纤维素样坏死伴血管周围炎症及淋巴细胞浸润（图2）。

图2. 苏木精-伊红染色（10倍放大）显示纤维素样坏死伴血管周围炎症（箭头所示）及淋巴细胞浸润（箭头头所示）

进一步免疫组化分析（IgG及IgG4染色）显示血管周围浆细胞数量增多（图3A、B）。免疫组化定量显示：每高倍视野（HPF）IgG阳性浆细胞140个、IgG4阳性浆细胞80个，IgG4:IgG比值57%，且每高倍视野IgG4阳性细胞≥51个，符合IgG4-RD诊断。

图3. IgG免疫组织化学染色（A）和IgG4免疫组织化学染色（B）显示出血管周围浆细胞增多

患者符合2019年ACR/EULAR的IgG4-RD诊断标准（具备组织病理学及免疫染色标准）。因考虑可能涉及其他自身免疫通路，进一步行风湿相关检查显示：ANA 1:5120（参考范围），抗dsDNA 1:80（参考范围）。

根据2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR） SLE分类标准，患者符合SLE诊断：ANA滴度≥1:80（入门标准），累计积分超10分（急性皮肤狼疮6分，dsDNA实验室标准6分），提示IgG4-RD与SLE重叠。

治疗及随访情况

治疗方案为：口服泼尼松1mg/kg（每日60mg）、羟氯喹400mg/日、吗替麦考酚酯500mg（每日2次）。选择吗替麦考酚酯作为激素替代药物，是基于随机对照试验证据，体现复杂自身免疫病治疗中循证决策的重要性。

患者症状显著改善（腹痛、皮疹、关节炎、麻木感消失），后续以羟氯喹400mg/日、吗替麦考酚酯3g/日及小剂量泼尼松维持治疗，症状持续缓解。

2个月后患者出现严重鼻窦感染，暂停吗替麦考酚酯，期间出现右侧足下垂及腓总神经单神经病（SLE罕见表现）。神经传导检查显示中度广泛性轴索性感觉运动神经病及右侧胫、腓总神经严重病变（伴去神经改变）。经大剂量泼尼松（数月内渐减至5-10mg）及重启吗替麦考酚酯治疗后，神经症状改善。

后续数月患者足下垂明显好转。值得注意的是，其抗dsDNA持续阳性至2022年，ANA滴度逐渐下降（最近一次1:320）。此动态病程体现了重叠自身免疫病治疗的复杂性，也强调需密切监测。

病例总结与思考

IgG4-RD与SLE均为可致广泛器官损害的自身免疫病，SLE以炎症细胞浸润器官为特征，IgG4-RD则多表现为纤维化及器官肿大；约1/3的IgG4-RD患者血清IgG4水平正常，增加诊断难度。

IgG4-RD与SLE的发病机制关联尚不明确，但推测可能涉及滤泡辅助性T细胞；IgG4-RD中检出的抗膜联蛋白V抗体提示两者可能存在共同通路。全基因组关联研究显示，IgG4-RD与HLA-DRB1、FCGR2B相关（SLE也与这些基因相关）；此外，CD40与CD40L的相互作用（与SLE发病相关）可能也与IgG4-RD有关。

文献显示IgG4-RD与SLE重叠的病例极少，现有病例多表现为间质性肾炎、淋巴结肿大等；本病例独特之处在于IgG4-RD表现为AIP，且合并单神经病。基于文献检索结果，IgG4-RD合并周围神经病的报告仅发现2例。

本病例提示，识别IgG4-RD相关重叠疾病对准确诊断及制定长期治疗策略至关重要。既往病例多以狼疮性肾炎为主要表现，而本病例以IgG4相关AIP急性发作为主，伴SLE继发单神经病，体现了自身免疫病的复杂性，强调需全面评估治疗。

病例总结

本病例提示IgG4-RD相关AIP可作为SLE的初始表现，这一关联可能未被充分认识，因IgG4-RD作为独立诊断实体仅在近20年得到认可，相关文献有限，需进一步研究。

此外，单神经炎在SLE及IgG4-RD中均罕见。临床需提高对这些重叠表现的认知：当患者出现急性胰腺炎或神经病相关症状时，即使已确诊IgG4-RD，也应将自身免疫病列为主要鉴别诊断。

治疗应优先选择可同时针对IgG4-RD及并发自身免疫病的药物。本病例中，胆囊切除术期间扩大风湿检查明确了诊断，优化了治疗方案，避免了疾病进展，提示密切临床评估及积极管理对改善患者预后至关重要。

参考文献：Kothandaraman S, Terala R. IgG4-Related Disease (IgG4-RD) Autoimmune Pancreatitis (AIP) as an Initial Presentation of Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Clin Case Rep. 2025;13(4):e70163. Published 2025 Apr 4. doi:10.1002/ccr3.70163

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